 |
Ж. Схема лечения опухолей щитовидной железы
|
|
|
|
Ж. Схема лечения опухолей щитовидной железы
1. Тиреоэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы.
2. Удаление пораженных лимфоузлов.
3. Разрушение остаточной ткани щитовидной железы с помощью 131I.
4. Определение уровня тиреоглобулина после операции.
5. Супрессивная послеоперационная терапия левотироксином.
6. Наблюдение.
а. Регулярные определения тиреоглобулина (каждые 6—12 мес).
б. Рентгенография грудной клетки (ежегодно).
в. Обзорная сцинтиграфия с 131I (через 3—5 лет; если уровень тиреоглобулина повышен, то чаще).
З. Ведение больного, перенесшего наружное облучение головы и шеи
1. Принципы лечения
а. При наличии пальпируемого узла в щитовидной железе его удаляют; после операции назначают левотироксин.
б. Если узел не пальпируется, проводят сцинтиграфию и УЗИ щитовидной железы, чтобы убедиться в отсутствии узла.
в. Если узел не обнаружен, начинают супрессивную терапию левотироксином для профилактики роста опухоли.
2. Обоснование необходимости терапии:
а. У взрослых, перенесших в младенчестве или детстве облучение головы и шеи, частота рака щитовидной железы достигает 7%.
б. Частота рака щитовидной железы у лиц, перенесших облучение, в 50—300 раз выше, чем у необлученных.
в. После облучения головы и шеи (особенно у детей) увеличивается частота аденом паращитовидных желез. Однако аденомы паращитовидных желез возникают позже, чем опухоли щитовидной железы.
XXI. Рак щитовидной железы. Риск рака щитовидной железы у больных моложе 21 года с узлами щитовидной железы гораздо выше, чем у больных старшего возраста. Одиночный узел щитовидной железы у ребенка в 30% случаев оказывается злокачественным новообразованием. У детей, получавших лучевую терапию по поводу других злокачественных новообразований, риск рака щитовидной железы возрастает в 53 раза (независимо от дозы облучения). Как правило, рак щитовидной железы диагностируется у молодых больных уже на поздней стадии опухоли. В то же время рак щитовидной железы у детей менее агрессивен и смертность от него ниже, чем у взрослых. Гистологическая классификация рака щитовидной железы приведена в табл. 32. 9 (см. также табл. 30. 2).
|
|
|
А. Папиллярный рак щитовидной железы
1. Эпидемиология. На долю папиллярного рака (преимущественно смешанного папиллярно-фолликулярного) приходится 60—80% первичного рака щитовидной железы у детей. Чаще всего папиллярный рак возникает в возрасте 11—15 лет; заболеваемость мальчиков и девочек одинакова.
2. Морфология. Чаще всего опухоли содержат смесь папиллярных и фолликулярных элементов, но могут быть и чисто папиллярными. Гистологические особенности опухоли не влияют на прогноз. В таких опухолях нередко присутствуют очаги обызвествления (псаммозные тельца). Эти очаги видны при рентгенографии шеи и служат важным диагностическим признаком рака щитовидной железы. Папиллярный рак обычно лишен капсулы и быстро прорастает в окружающие ткани. К моменту операции почти у 75% больных детей уже имеются метастазы в шейных лимфоузлах.
3. Прогноз зависит не столько от наличия метастазов в лимфоузлах, сколько от размеров первичной опухоли. Считается, что мелкие папиллярные опухоли (£ 1, 5 см) почти всегда полностью излечимы, даже при наличии метастазов. При крупных новообразованиях (³ 5 см) прогноз хуже. В целом смертность у детей с папиллярным раком ниже, чем у взрослых больных. Обычно дети с метастазами в лимфоузлах и даже в легких после операции живут долго (более 20 лет).
4. Клиническая картина. Обычно выявляется одиночный бессимптомный узел в щитовидной железе. При первом обследовании шейные лимфоузлы пальпируются почти у 40% больных. Реже, если опухоль крупная, наблюдаются обструкция дыхательных путей или пищевода, дисфагия, паралич голосовых связок, синдром Горнера.
|
|
|
5. Диагностика
а. Сцинтиграфия щитовидной железы. Папиллярный рак обычно не синтезирует тиреоидные гормоны и при сцинтиграфии выявляется как холодный узел.
б. УЗИ. Обнаруживается солидное образование.
в. Аспирационная биопсия позволяет установить точный гистологический диагноз.
г. Рентгенография грудной клетки и шеи. При метастазах в легких на рентгенограмме видны множественные мелкие очаги уплотнения. Иногда рентгенография не выявляет метастазы в легких. В таких случаях прибегают к обзорной сцинтиграфии. На рентгенограмме шеи могут выявляться характерные очаги обызвествления (псаммозные тельца).
д. Функция щитовидной железы. У больных обычно сохраняется эутиреоз.
6. Лечение хирургическое.
Б. Фолликулярный рак щитовидной железы. На долю таких опухолей приходится примерно 10—15% всех злокачественных новообразований щитовидной железы у детей. Для фолликулярного рака характерна гематогенная диссеминация, поэтому регионарные лимфоузлы обычно не поражаются (в отличие от папиллярного рака). Напротив, метастазы в легких, костях и других тканях при фолликулярном раке встречаются чаще. Принципы диагностики и лечения такие же, как при папиллярном раке. Если результаты аспирационной биопсии узла указывают на фолликулярную аденому, все равно рекомендуется операция, так как гистологические различия между фолликулярной аденомой и фолликулярным раком не всегда достаточно четкие.
|
|
|
