 |
Г. Оценка эффективности лечения
|
|
|
|
Г. Оценка эффективности лечения
1. Врач должен быть уверен в том, что больной выполняет его рекомендации. Для этого надо проверять дневник больного.
2. Режим питания должен соответствовать режиму инсулинотерапии и физической активности.
3. Главный критерий эффективности лечения — снижение или отсутствие повышения уровня гликозилированного гемоглобина A (см. гл. 39, п. XII).
Д. Возможные причины неэффективности лечения
1. Неправильные рекомендации (ошибка врача).
2. Рекомендации не выполняются, не проводится регулярный самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови (недисциплинированность больного).
3. Больной разочарован отсутствием немедленного улучшения или сомневается в эффективности лечения и потому не следует рекомендациям (это нередко бывает у больных с нестабильным течением инсулинозависимого сахарного диабета).
4. Ошибки при измерении уровня глюкозы в крови (см. гл. 39, п. X. Г) или фальсификация результатов измерений.
XII. Гликозилированный гемоглобин A. Уровень гликозилированного гемоглобина A — это самый информативный показатель эффективности контроля уровня глюкозы в крови.
А. На протяжении всего срока существования эритроцита глюкоза свободно проникает через его мембрану и без участия ферментов необратимо связывается с гемоглобином, преимущественно с бета-цепями. При этом образуется несколько гликозилированных форм гемоглобина, главным образом — гликозилированный гемоглобин A. Эта форма гемоглобина в небольшом количестве имеется у здоровых людей. В условиях хронической гипергликемии процент гликозилированного гемоглобина A по отношению к общему количеству гемоглобина значительно увеличивается.
|
|
|
Б. Для определения процента гликозилированного гемоглобина A эритроциты промывают физиологическим раствором, разрушают и исследуют выделенный гемоглобин путем высокоэффективной жидкостной хроматографии или электрофореза. Поскольку в крови имеются эритроциты разного возраста, а срок их существования равен 120 сут, содержание гликозилированного гемоглобина A пропорционально среднему уровню глюкозы в крови за предшествующие 2—3 мес. Для оценки эффективности контроля уровня глюкозы используют и другой показатель — содержание общего гликозилированного гемоглобина (общий гемоглобин A1 или гемоглобин A1a+b+c).
В. Удовлетворительными считаются уровнигликозилированного гемоглобина A < 10%. При необходимости средний уровень глюкозы в крови за 2—3 мес определяют по номограммам. Пример такой номограммы представлен на рис. 39. 1.
Г. Определяя гликозилированный гемоглобин A каждые 2—3 мес, можно выявлять больных, нуждающихся в более интенсивном лечении. Определение гликозилированного гемоглобина A можно использовать также для прогнозирования осложнений инсулинозависимого сахарного диабета, поскольку скорость их развития прямо пропорциональна степени гипергликемии (см. гл. 38, п. VIII. А).
XIII. Диета. Планируя диету, учитывают предпочтения больного, этнические и семейные традиции. В то же время диета должна быть хорошо сбалансирована. Рекомендуется шестиразовый режим питания (завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин и легкая закуска перед сном). Такой режим компенсирует действие инсулина, всасывающегося из подкожных депо. Поскольку больному с инсулинозависимым сахарным диабетом ожирение, как правило, не угрожает, состав и количество пищи и периодичность ее приемов более важны, чем общее количество калорий.
А. Углеводы
1. На долю всех углеводов должно приходиться 50—60% общей калорийности пищи.
|
|
|
2. Легкоусвояемые углеводы (моно- и дисахариды) исключаются; их используют только при кратковременных тяжелых физических нагрузках или для устранения гипогликемии. В таких случаях достаточно выпить 100—200 мл апельсинового сока или лимонада (не диетического), либо съесть несколько леденцов, либо принять 10—15 г любого препарата глюкозы.
3. Рекомендуется растительная пища с высоким содержанием клетчатки и волокон (хлеб из муки грубого помола, хлеб с добавлением отрубей, немолотые крупы, овощи, фрукты, бобовые).
Б. Белки
1. На долю белков должно приходиться 15—20% общей калорийности пищи.
2. Легкая закуска перед сном должна содержать белки. Это способствует предотвращению ночной гипогликемии.
В. Жиры
1. На долю всех жиров должно приходиться не более 25—30% общей калорийности пищи.
2. Обследование почти 900 детей и подростков с инсулинозависимым сахарным диабетом в детской клинике Диабетологического центра Джослина в Бостоне (Массачусетс) показало, что примерно у 40% больных повышена концентрация холестерина и триглицеридов натощак. Уровни липидов считали ненормальными, если они превышали 90-й процентиль среди детей соответствующих возрастов.
3. Рекомендуется:
а. Снятое или обезжиренное молоко.
б. Не более 2—3 яиц в неделю (можно заменители).
в. Маргарин вместо сливочногомасла.
г. Поменьше говядины, баранины и свинины.
д. Побольше птицы и рыбы.
е. Сыры с низким содержанием жира (например, приготовленные из снятого молока).
|
|
|
