 |
Б. Режим многократных сочетанных инъекций
|
|
|
|
Б. Режим многократных сочетанных инъекций
1. Мы рекомендуем следующую схему ударной инсулинотерапии: 4 раза в сутки (перед каждым приемом пищи и перед сном) вводят инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия (NPH или ленте). Доля инсулина средней длительности действия должна составлять 25—33% общей суточной дозы инсулина.
2. Преимущества режима многократных сочетанных инъекций:
а. Очень быстро нормализуется уровень глюкозы в крови и наступает ремиссия.
б. У детей и подростков этот режим лечения не вызывает никаких побочных эффектов.
в. Поскольку каждый раз вводят очень небольшие дозы инсулина, удается облегчить или предупредить приступы гипогликемии.
г. Инсулин средней длительности действия обеспечивает базальный уровень гормона, а инсулин короткого действия позволяет имитировать физиологическое усиление секреции гормона после еды.
д. Режим многократных инъекций дисциплинирует больного и помогает ему свыкнуться с мыслью о неизбежности пожизненного лечения инсулином.
В. Для некоторых больных лучше подходит другой вариант режима многократных инъекций: инсулин короткого действия вводят 3 раза в сутки (перед каждым приемом пищи), а инсулин NPH — 1 раз в сутки (перед сном). Такую схему лечения проще корректировать при изменениях физической активности и режима питания.
1. Общая суточная доза инсулина: 0, 6—1, 0 ед/кг.
2. Соотношение количеств инсулина короткого действия и инсулина NPH: 25% и 75%.
3. Распределение количеств инсулина короткого действия: 40% вводят перед завтраком, 30% — перед обедом и 30% — перед ужином.
4. Дозу инсулина NPH корректируют через день по результатам измерения уровня глюкозы в крови натощак.
|
|
|
а. Если уровень глюкозы < 3, 3 ммоль/л, суточную дозу уменьшают на 2 ед.
б. Если уровень глюкозы > 5, 0 ммоль/л, суточную дозу увеличивают на 2 ед.
5. Дозы инсулина короткого действия корректируют по результатам измерения уровня глюкозы в крови через 1 ч после еды 1 раз в 2 сут:
а. Если уровень глюкозы < 3, 3 ммоль/л, суточную дозу уменьшают на 2 ед.
б. Если уровень глюкозы > 7, 8 ммоль/л, суточную дозу увеличивают на 2 ед.
VII. Стадия ремиссии
А. Общие сведения. Временная ремиссия («медовый месяц») наблюдается у 75—90% больных через 1—3 мес после клинического проявления болезни и начала инсулинотерапии. Признаки ремиссии:
1. Улучшение самочувствия.
2. Частичное восстановление секреции эндогенного инсулина (в сыворотке и моче появляется C-пептид).
3. Снижение потребности в инсулине. У большинства больных потребность в инсулине снижается до 0, 1—0, 3 ед/кг/сут, а в отдельных случаях вообще исчезает.
Б. Возможные причины ремиссии
1. Торможение аутоиммунной реакции против бета-клеток, обусловленное двумя факторами:
а. В конце доклинического периода погибает 80—95% бета-клеток, что приводит к подавлению клеточного звена аутоиммунной реакции.
б. Инсулинотерапия снижает секреторную активность оставшихся бета-клеток, поэтому на их поверхности появляется меньше антигенов, распознаваемых иммунной системой.
2. Гибель большей части бета-клеток по принципу положительной обратной связи стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественников, присутствующих в ткани поджелудочной железы. Поскольку аутоиммунная реакция заторможена, вновь образующиеся бета-клетки погибают не сразу. Таким образом, численность бета-клеток увеличивается, что приводит к временной нормализации обмена глюкозы.
В. Продолжительность ремиссии колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев. Она обратно пропорциональна тяжести течения инсулинозависимого сахарного диабета до его клинического проявления и прямо пропорциональна интенсивности инсулинотерапии на ранних сроках после клинического проявления.
|
|
|
Г. Инсулинотерапия в период ремиссии. Поскольку потребность в инсулине во время ремиссии снижена, введение даже небольших доз гормона (2—4 ед) может вызвать гипогликемию. Тем не менее отменять инсулин на период ремиссии нельзя. Основные доводы в пользу продолжения инсулинотерапии:
1. Инъекции инсулина обеспечивают функциональную разгрузку бета-клеток и торможение аутоиммунной реакции.
2. У больных, получавших инсулин в период ремиссии, инсулинозависимый сахарный диабет протекает легче и осложнения развиваются позже, чем у больных, не получавших инсулин.
3. При возобновлении инъекций после длительного перерыва может возникнуть аллергия к инсулину.
4. У каждого больного в глубине души живет надежда, что его болезнь излечима. Перерыв в инсулинотерапии укрепит эту иллюзию и возобновление инъекций инсулина после ремиссии будет воспринято тяжелее, чем назначение инсулина в начале заболевания.
На период ремиссии рекомендуется изменить схему лечения. Можно снизить дозы инсулина, использовать преимущественно препараты средней длительности действия либо вводить инсулин 2 раза или всего 1 раз в сутки. В начале периода ремиссии врач должен тактично объяснить больному и его родственникам, что инсулинозависимый сахарный диабет пока остается неизлечимым заболеванием и потому инсулинотерапию прерывать нельзя.
|
|
|
