 |
б. Феохромоцитома. г. МЭН типа IIa с болезнью Гиршспрунга. В. МЭН типа IIb. 1. Компоненты синдрома. Г. Генетические дефекты при МЭН типов IIa и IIb
|
|
|
|
б. Феохромоцитома
1) Эти опухоли выявляются более чем в 70% случаев. Обычно они двусторонние, многоочаговые; расположены в надпочечниках или в параганглиях. Феохромоцитомы вызывают артериальную гипертонию. Как правило, они возникают в возрасте 20—40 лет.
2) J. R. Zeller и соавт. обнаружили у 11 больных с феохромоцитомой различные опухоли из островковых клеток. Иные опухоли, характерные для синдромов МЭН, отсутствовали. Эти исследователи рекомендуют обследовать всех больных с феохромоцитомой на предмет выявления опухолей из островковых клеток. С этой целью проводят визуализацию поджелудочной железы: УЗИ, сцинтиграфию, КТ или МРТ, а также гормонально-метаболические исследования.
3) Для выявления надпочечниковых и вненадпочечниковых феохромоцитом и их метастазов лучше всего подходит сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидином или мета-123I-бензилгуанидином. Иногда она позволяет выявить и медуллярный рак щитовидной железы. Для сцинтиграфии используют также 99mTc-димеркаптоянтарную кислоту.
в. Гиперпаратиреоз, обусловленный гиперплазией паращитовидных желез, встречается примерно у 50% больных. По-видимому, усиленная секреция кальцитонина не является причиной гиперпаратиреоза, поскольку он бывает и у больных без медуллярного рака щитовидной железы.
2. Варианты МЭН типа IIa. Все варианты этого синдрома обусловлены мутациями протоонкогена c-ret (см. гл. 45, п. II. Г).
а. Классическая МЭН типа IIa: сочетание медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и гиперплазии или опухолей паращитовидных желез. Этот вариант может быть обусловлен мутациями в половых клетках и соматическими мутациями.
б. Семейный изолированный медуллярный рак щитовидной железы. Этот вариант МЭН типа IIa редко включает другие опухоли. Рак щитовидной железы обусловлен множественными мутациями в половых клетках. Вариант характеризуется высокой пенетрантностью.
|
|
|
в. МЭН типа IIa с первичным амилоидозом кожи. Наблюдаются красно-коричневые высыпания (пятна или узелки) между лопатками или на голенях, сопровождающиеся мучительным зудом.
г. МЭН типа IIa с болезнью Гиршспрунга.
3. Диагностика и схема обследования. Ближайших родственников больных МЭН типа IIa обследуют ежегодно. Обследование включает:
а. Определение базального уровня кальция и кальцитонина в сыворотке.
б. Стимуляционные пробы с пентагастрином или кальцием. Поскольку пентагастрин и кальций стимулируют выброс кальцитонина, эти пробы позволяют выявить гиперплазию C-клеток и медуллярный рак щитовидной железы.
в. Определение уровня катехоламинов, ванилилминдальной кислоты и метанефринов.
г. Определение уровня АКТГ.
д. Выявление раково-эмбрионального антигена позволяет диагностировать медуллярный рак щитовидной железы, если уровень кальцитонина не повышен.
В. МЭН типа IIb
1. Компоненты синдрома
а. Медуллярный рак щитовидной железы имеется почти у всех больных. Единственное средство лечения — тиреоэктомия. Чем раньше проведена операция, тем лучше прогноз.
б. Феохромоцитома встречается примерно у трети больных.
в. Гиперпаратиреоз встречается менее чем у 5% больных.
г. Множественные невромы слизистых находят более чем у 95% больных. Невромы особенно заметны на губах, веках и языке и придают лицу характерный вид.
д. Другие частые проявления МЭН типа IIb: марфаноподобная внешность, прогения, воронкообразная грудь, утолщение нервов роговицы, ганглионевромы ЖКТ, мегаколон. Утолщение нервов роговицы иногда наблюдают и при МЭН типа IIa.
е. Нарушения ЖКТ (понос, нарушения перистальтики, запоры) могут возникать в раннем детском возрасте и быть первыми признаками МЭН типа IIb.
|
|
|
2. Диагностика и схема обследования. МЭН типа IIb прогрессирует медленно, поэтому гормонально-метаболические нарушения развиваются достаточно поздно. Первостепенное значение для диагноза имеют клинические проявления болезни: множественные невромы, утолщение нервов роговицы, артериальная гипертония, нарушения ЖКТ. Патогномоничный признак — невромы век и языка. Ранние изменения нервов можно обнаружить при микроскопическом исследовании биоптатов кожи. Гормонально-метаболические исследования такие же, как при МЭН типа IIa. Прогноз при МЭН типа IIb хуже, чем при МЭН типа IIa, поскольку опухоли щитовидной железы и феохромоцитомы при МЭН типа IIb характеризуются более быстрым ростом и большей склонностью к метастазированию.
Г. Генетические дефекты при МЭН типов IIa и IIb
У 93—95% больных обнаруживают точечные мутации протоонкогена c-ret (10q11). Этот протоонкоген кодирует рецептор нейротропного фактора, регулирующего пролиферацию и дифференцировку клеток — производных нервного гребня. Мутации c-ret приводят к активации тирозинкиназы рецептора и к трансформации нейроэктодермальных клеток. Мутации могут затрагивать разные кодоны c-ret. Например, у всех больных классической МЭН типа IIa и МЭН типа IIa с первичным амилоидозом кожи имеются мутации в кодоне 634, а при сопутствующей болезни Гиршспрунга — мутации в кодонах 634, 609, 618 и 620. Расшифровка генетических дефектов, лежащих в основе синдромов МЭН, позволяет оценивать риск заболевания у родственников больных и планировать профилактические мероприятия.
|
|
|
