 |
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: описание методов диагностики опухолей ПДЗ и их сравнительная характеристика
|
|
|
|
Медико-диагностический факультет
Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Исполнитель
студент Д-607 группы Вежновец А. И.
Первый руководитель:
Доцент кафедры онкологии Михайлов И. В.
Второй руководитель:
Зав. отд. лучевой диагностики ГУ «ГОКОД»
Гопеенко М. Ф.
Гомель 2013
Содержание
Перечень условных обозначений
Введение
Глава 1. Описание методов и их сравнительная характеристика
1.1 Лабораторная диагностика
1.2 УЗИ
Эндоскопические методы исследования
лучевые методы исследования (МСКТ, МРТ, MRCP, ЧЧХГ, ангиографическое исследование, рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, радиоизотопное исследование)
Глава 2. Описание объекта и методов исследования
Научная новизна результатов исследования
Практическая ценность результатов работы
Объект и методы исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
Анализ информативности клинических симптомов
Анализ информативности УЗИ
Анализ информативности МСКТ
диагностический алгоритм при опухолях панкреатодуоденальной зоны
Заключение
Библиографический список
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ПДЗ - панкреатодуоденальная зона
ПЖ - поджелудочная железа
ДК- двенадцатиперстная кишка
БДС- большой дуоденальный сосок
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС- фиброгастродуоденоскопия
МРТ- магнитно- резонансная терапия
ЭРХПГ- эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография
ПДР- панкреатодуоденальная резекция
РПЖ- резекция поджелудочной железы
ЧЧДЖП- чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков
|
|
|
ЧЧХГ- чрезкожная чрезпеченочная холангиография
ВЖП- внутренние желчевыводящие протоки
MRCP - магнитно-резонансная холангиография
ДПК - двенадцатиперстная кишка
МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатикография
ВВЕДЕНИЕ
Опухоли органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению. Среди органов панкреатодуоденальной зоны опухолью наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ) - 63 - 86%. Причем более 60% новообразований приходится на головку ПЖ [9, 17]. По данным J. Ahlyren (1996), раком ПЖ в мире ежегодно заболевают около 185000 человек [20]. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака ПЖ. За последние 50 лет в индустриально развитых странах (США, Великобритания) заболеваемость выросла более чем в 3 раза и достигла уровня 9,0 на 100000 населения.
В России этот показатель равен 8,2 на 100000 населения. В структуре онкологических заболеваний рак ПЖ Занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 3-м месте (после рака желудка и толстой кишки) [9]. Второй по частоте опухолью ПДЗ (8 - 26%) является рак большого дуоденального соска (БДС), который составляет 1,6 - 2,0% всех злокачественных новообразований [17]. Первичные злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки (ДК) встречаются крайне редко (по данным разных авторов - 0,6 - 5,7% от опухолей ПДЗ) и составляют 0,3% всех опухолей пищеварительного тракта [17].
Рак внепеченочных желчных протоков (включая опухоли дистального отделахоледоха) составляет 1 - 3% всех злокачественных опухолей и 3 - 18% новообразований органов ПДЗ. Раннее выявление опухолей ПДЗ является одним из наиболее сложных вопросов лучевой диагностики. Правильная оценка всех проявлений того или иного патологического процесса влияет на выбор тактики лечения, а, следовательно, на непосредственные и отдаленные результаты [4].
|
|
|
На сегодняшний день единственным методом потенциально радикального лечения злокачественных опухолей ПДЗ остается хирургия, при этом операбельность, по разным данным, не превышает 15-17% [6, 12]. Операбельность определяется главным образом отношением опухоли к расположенным рядом магистральным сосудам, следовательно, на этапе обследования и выработки тактики лечения принципиальное значение имеет информация, позволяющая судить о взаимоотношении опухоли с прилежащими органами и магистральными сосудами: аортой, чревным стволом, селезеночной и верхней брыжеечной артериями, верхней брыжеечной и воротной венами. Клиническая значимость вовлечения вены отражена в классификациях опухолей поджелудочной железы Японского панкреатологического общества и в классификации по N.J. Lygidakys, в которых, кроме T, N и др. признаков, имеется критерий V, отражающий степень инфильтрации (V 0, 1, 2, 3) либо сам факт инфильтрации (V 0, 1) вены опухолью соответственно.
Богатое кровоснабжение органов данной зоны, близость магистральных сосудов, густая сеть анастомозов между лимфатическими сосудами и узлами, наряду с биологическими особенностями опухоли, способствуют раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию. Симптоматика на ранних стадиях мало специфична и больные длительно наблюдаются у участковых терапевтов по поводу хронического гастрита, панкреатита, холецистита и т.д. В ряде случаев на I-II стадиях заболевание, протекая бессимптомно, выявляется как «случайная находка» при обследовании по поводу другой патологии. Злокачественные опухоли ПДЗ на I стадии ограничены самим органом и не распространяются на соседние структуры. При отсутствии длительно текущего перифокального воспаления трудностей для ирургического лечения, как правило, не возникает. В зависимости от локализации и морфологической формы опухоли прогноз может быть относительно благоприятным. На II стадии распространенность процесса несколько больше, включая прилежащие структуры и органы, но, в отличие от стадии III, отсутствует поражение лимфатических узлов.
Стадия заболевания имеет важное прогностическое значение и окончательно устанавливается после планового патологоморфологического исследования. Отсутствие отдаленных метастазов далеко не всегда означает возможность выполнить операцию. Встречаются случаи, когда данные обследования указывают на резектабельность опухоли, а при лапаротомии выясняется, что распространенность иная и хирургическое пособие ограничивается биопсией. Пробная (диагностическая) лапаротомия здоровья пациенту не прибавляет, но увеличивает риск летальных осложнений у данного контингента больных. Поэтому, при подозрении на опухоль ПДЗ необходимо комплексное обследование, включающее ультразвуковую компьютерную томографию (УЗИ), фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию, а при опухолях головки поджелудочной железы и дистального холедоха - холангиографию и/или эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию (ЭРХПГ); биопсию опухоли с целью ее морфологической верификации; исследование уровня опухолевых маркеров в крови. Первым шагом при обследовании является собственно выявление опухоли, определение ее органопринадлежности и морфологической формы. Далее исследуют распространенность процесса и степень опухолевой инвазии в прилежащие сосуды и органы.
|
|
|
Опухоли органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению. По данным Скипенко О.Г. с соавт. (2004) смертность от рака ПДЗ за последние тридцать лет увеличилась в 10-12 раз. Спектр новообразований ПДЗ достаточно широк, но наиболее часто встречающимся является рак поджелудочной железы (ПЖ), ставший в последние десятилетия лидирующим онкологическим заболеванием в большинстве индустриально развитых стран, в том числе и в Беларуси. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от этой патологии. Второй по частоте опухолью ПДЗ (8-26%) является рак большого дуоденального соска, который составляет 1,6-2,0% всех злокачественных заболеваний. Первичные злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются крайне редко (по данным разных авторов 0,6-5,7% от опухолей ПДЗ) и составляют 0,3% всех злокачественных опухолей пищеварительного тракта.
|
|
|
Раннее выявление опухолей ПДЗ является одним из наиболее сложных вопросов лучевой диагностики. Правильная оценка всех проявлений того или иного патологического процесса влияет на выбор тактики лечения, а, следовательно, на непосредственные и отдаленные результаты.
Единственным методом радикального лечения опухолей органов ПДЗ был и остается хирургический. Ввиду значительного снижения показателя хирургической смертности, показания к радикальной панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при раке ПЖ за последние годы расширились. Однако, согласно данным реестров, только менее 20% рака ПЖ подлежат хирургической резекции. Причины нерезектабельности включают невыявленные метастазы в печень, сосудистую инвазию, метастазы в лимфатические узлы и карциноматоз брюшины. Поэтому, главная цель предоперационной визуализации- определить наличие потенциально резектабельной или явно нерезектабельной опухоли и, таким образом, выбрать оптимальное лечение для каждого пациента.
Для предоперационного стадирования рака ПЖ были предложены различные методы, однако консенсус относительно лучшего алгоритма использования методик визуализации не достигнут.
Подробную информацию о состоянии органов ПДЗ, в том числе о распространении опухолевого поражения, позволяет получить многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ), в последние годы становящаяся все более доступной для широкого клинического применения в связи с увеличением парка аппаратуры в стране. Зарубежный опыт использования многослойных спиральных компьютерных томографов насчитывает более двух десятилетий, однако данные доступной литературы сильно различаются в плане методики проведения исследования, а также порядка постпроцессорной обработки изображений.
Таким образом, остается нерешенным вопрос методики обследования пациентов с подозрением на опухолевый процесс ПЖ и других органов ПДЗ при многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), о ценности постпроцессорной обработки аксиальных изображений для планирования дальнейшей тактики ведения пациентов. Нуждается в уточнении лучевая семиотика и признаки резектабельности опухолей ПДЗ, а также значимость междисциплинарного подхода к анализу данных МСКТ и виртуального планирования оперативного вмешательства.
|
|
|
Цель исследования. Изучить методы диагностики опухолей панкреатодуоденальной зоны и разработать диагностический алгоритм.
Задачи исследования:
1. Изучить информативность лабораторных методов диагностики опухолей панкреато-дуоденальной зоны.
2. Изучить информативность УЗИ.
3. Изучить информативность эндоскопических методов исследования.
. Изучить информативность компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
. Разработать диагностический алгоритм при опухолях панкреато-дуоденальной зоны.
глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: описание методов диагностики опухолей ПДЗ и их сравнительная характеристика
Лабораторная диагностика
В комплекс диагностических мероприятий при дифференциальной диагностике опухолей головки ПЖ сегодня обязательно входит определение уровня опухолевого маркера СА 19L9 радиоиммунным методом. Многократное увеличение уровня этого маркера в крови - в 60-85% случаев достоверно свидетельствует о развитии рака ПЖ [23].
Открытие гликопротеина муцинового типа - сиалированного антигена Льюиса (Sialosyl Lewis Antigen), молекулярной массой 500 кДа, ассоциированного с опухолями поджелудочной железы, желудка, печени, толстой и прямой кишки, было оперативно использовано для создания нового теста для лабораторной диагностики рака. Количественное определение этого онкофетального маркёра (шифр СА 19-9) в сыворотке или плазме крови в настоящее время применяют главным образом для диагностики РПЖ, реже - злокачественных новообразований желудка, прямой кишки и желчного пузыря [2, 20].
Как и все известные онкофетальные маркёры, СА 19-9 присутствует в организме плода. У взрослого человека его продукция осуществляется в основном эпителиальными клетками пищеварительного тракта и в минимальных количествах клетками бронхов. Установлено, что наработка СА 19-9 зависит от группы крови. Так, у людей с редко встречающейся группой Lewis (a-/b-) этот опухолевый маркёр не вырабатывается [2]. По данным наших исследований, количество лиц с "нулевыми" значениями СА 19-9 составляет 6,8% (34 человека из 501 обследованных).
Выведение СА 19-9 из организма происходит исключительно с желчью, поэтому его концентрация зависит от проходимости желчных путей человека. В частности, механическая желтуха, обусловленная внепеченочным холестазом, часто вызывает резкое повышение его уровня. У здорового человека с нормальным содержанием билирубина концентрация СА 19-9 в сыворотке крови может составлять от 0 до 30-37 Ед/мл. При повышенном содержании билирубина или щелочной фосфатазы его уровень может возрасти до 100 Ед/мл.
Из опубликованных к настоящему времени данных исследований следует, что у больных РПЖ содержание СА 19-9 превышает нормативные значения в 80% случаев [3]. При этом его концентрация в сыворотке крови может быть более чем в 7 раз больше нормы [7]. Следует отметить, что уровень СА 19-9 повышен у 12% пациентов с доброкачественными опухолями поджелудочной железы, однако его максимальная концентрация, как правило, не превышает 45 Ед/мл.
В современной онкологии количественное определение СА 19-9 применяют для диагностики РПЖ, раннего обнаружения метастазирования опухоли, а также для мониторинга лечения (как хирургического, так и паллиативного) и оценки его эффективности. Показано, что измерение сывороточного СА 19-9 у больных с оперированным РПЖ позволило своевременно провести им адъювантную радио- и/или химиотерапию. Выживаемость этой группы пациентов составила более 7 месяцев [18].
При исследовании СА 19-9 в динамике необходимо учитывать то, что биологический период его полужизни составляет 5 суток. Поэтому результат повторного определения маркёра у пациента через относительно короткий промежуток времени (менее месяца) может не соответствовать наблюдаемой у него клинической картине ремиссии [27].
УЗИ
УЗИпозволяет определить наличие опухолевого узла более 2 см, его локализацию, форму, размеры, контур, структуру и распространенность на прилежащие органы. УЗИ дает возможность исследования уровня васкуляризации опухолевых образований поджелудочной железы с применением режима энергетического цветового допплеровского картирования и оценить взаимоотношение с магистральными сосудами, используя различные режимы допплерографии. Важным признаком злокачественной опухоли ПЖ является наличие неоднородного гипоэхогенного образования (на фоне гиперэхогенной интактной ткани) с неровными контурами. В структуре опухоли иногда определяются немногочисленные гиперэхогенные включения. При поражении головки ПЖ может наблюдаться расширение вирсунгова протока. В ряде случаев наблюдается расширение общего желчного протока с одновременным расширением внутрипеченочных желчных протоков, увеличение размеров желчного пузыря. Расширение общего желчного протока и вирсунгова протока указывает на сдавление или прорастание ампулы БДС [16].
Важное значение имеет УЗИ для определения распространенности опухоли ПЖ на прилежащие магистральные сосуды. Верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол и его ветви вовлекаются в процесс, как правило, на поздних стадиях заболевания. Об отсутствии экстравазальной компрессии в артериях судят по неизмененному спектру допплеровского сдвига частот, нормальному диапазону величины линейной скорости кровотока. Наличие гемодинамически значимого сдавления или прорастания артерий диагностируется на основании локального изменения кровотока, приобретающего турбулентный или пропульсивный характер и отличающегося увеличенной скоростью и изменением интенсивности окрашивания в просвете артерий [13]. По данным Г.Т. Синюковой (2003), чувствительность УЗИ при оценке распространенности опухоли на селезеночную вену превосходит даже ангиографию (85,7% против 71,4% соответственно).
Кроме того, УЗИ дает возможность выявить зону опухоли, оптимальную для забора аспирационного материала в ходе пункционной цитобиопсии. Последнее исследование выполняется, как правило, под местной анестезией иглой 20, 22G. Точность верификации достигает 92-98% [1, 26]. Г.Т. Синюкова с соавт. (2003) изучили распространение опухоли ПЖ на следующие сосуды: селезеночную артерию, селезеночную вену, печеночную артерию, чревный ствол, верхнюю брыжеечную вену, воротную вену. В ходе исследования учитывали прилежание опухоли, сдавление, инфильтрацию стенки, а также прорастание в просвет сосуда [13].
По данным исследования определено, что максимальная точность ультразвукового метода при оценке состояния печеночной артерии составила 92,6%; селезеночной артерии, селезеночной вены, чревного ствола - 88,9%;
верхней брыжеечной вены и воротной вены - 85,2%. Эти показатели в ряде случаев приближаются к точности при ангиографическом исследовании, но уступают последнему в специфичности и чувствительности. Ряд вопросов относительно распространенности опухолевого процесса не всегда удается решить на дооперационном этапе. В этом случае имеется возможность
применения интраоперационной УЗИ. Выделяют следующие показаниями для этого вида исследования: определение истинных границ опухоли, ее эхо-структуры; выявление небольших узлов, не визуализируемых при трансабдоминальном сканировании; уточнение отношения опухоли к прилежащим сосудам; поиск и обнаружение метастазов в регионарных лимфатических узлах; УЗИ наведение при интраоперационной пункционной биопсии и другие [16].
Еще одна возможность ультразвукового исследования - это эндоскопическая УЗИ, которая позволяет визуализировать опухоль более 5 мм в диаметре. Данный метод применяется для определения отношения опухоли головки ПЖ к общему желчному протоку; уточнения распространенности рака БДС на стенку двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока и ткань головки ПЖ.
|
|
|
