Лучевые методы исследования (МСКТ, МРТ, MRCP, ЧЧХГ, ангиографическое исследование, рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, радиоизотопное исследование)

Компьютерная томография ПДЗ (КТ) (спиральная и мультиспиральная) считается одним из наиболее информативных методов диагностики и дифференциальной диагностики опухолей ПДЗ[18, 25, 29, 33, 34] и, как правило, используется как уточняющий метод (после УЗИ) для выявления связи новообразования с прилежащими сосудами и органами. С помощью КТ удается достаточно подробно оценитьсостояние внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, перипанкреатической жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов [4]. Рак ПЖ, по данным КТ, чаще всего характеризуется локальным увеличением, нечеткостью контуров и деформацией пораженного участка железы, негомогенностью его структуры, а также инфильтрацией перипанкреатической клетчатки, сосудов и стенки двенадцатиперстной кишки. Опухолевая ткань, как правило, пониженной плотности по шкале Хаунсфилда. Косвенными признаками служат расширение желчных ротоков, увеличение желчного пузыря и забрюшинных лимфатических узлов, наличие асцита и метастазов в печени [3, 7, 18]. КТ, особенно с внутривенным контрастированием, при шаге 5 мм точнее, чем УЗИ, позволяет выявлять опухолевое поражение ПЖ и корректнее стадировать заболевание [4].

КТ имеет два преимущества в определении прорастания сосудов - это определение циркулярного сужения при контрастировании и возможность построения трехмерной реконструкции, позволяющей наглядно передать соотношение патологического очага с прилежащими сосудами [4,15]. Традиционными критериями нерезектабельности опухолей ПЖ в КТ-изображении считаются массивная опухолевая инвазия венозных сосудов (соприкосновение опухоли более чем с 1/2 окружности верхней брыжеечной вены и воротной вены), опухолевая инфильтрация с тромбозом или облитерацией просвета сосуда, артериальная инвазия, наличие метастатического поражения печени, брюшины, отдаленных лимфатических узлов (не парапанкреатических), прорастание опухоли в соседние органы [24, 25, 33]. В то же время, венозная инвазия без тромбоза и/или облитерации просвета со суда, по мнению некоторых авторов, не является абсолютным противопоказанием к резекции опухоли [25], равно как и инвазия селезеночной вены, артерии и селезенки [35]. По литературным данным, точность метода РКТ в оценке резектабельности опухолей ПЖ составляет 89-100% [24, 28, 30, 32]. Еще одним преимуществом КТ (в частности, перед УЗИ и МРТ) является возможность наилучшей оценки опухолевой инвазии двенадцатиперстной кишки.

С этой целью используется пероральное введение водорастворимого контрастного вещества для визуализации просвета кишки, а также сканирование интересующей области с меньшим шагом, позволяющее получить большую разрешающую способность при изучении кишечной стенки [32]. В сочетании с УЗИ, КТ повышает точность диагностики опухолей ПЖ с 80 до 90% [4]. Однако ни КТ, ни УЗИ обычно не позволяют обнаруживать узловые образования ПЖ менее 1,5 см, т.е. когда отсутствуют изменения ее формы и контуров. Дополнительную информацию в этих случаях может дать только метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показаниями для МРТ ПЖ являются локальное увеличение ПЖ, выявляемое при УЗИ или КТ (с однородной структурой этого участка), биохимически предполагаемая островковоклеточная опухоль без видимых достоверных изменений при КТ, спорные случаи, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между опухолевым и воспалительным характером изменений [4]. Кроме того, возможности МРТ выше соответствующих возможностей УЗИ и КТ в выявлении метастатического поражения печени и брюшины [4, 31].

Типичными МРТ проявлениями рака ПЖ можно считать: узловое образование с нечеткими контурами, гипоинтенсивное в Т1 и Т2 (в Т2 возможно наличие зоны повышенной интенсивности МР-сигнала в центральных отделах опухоли). Причем, единственным достоверным дифференциально-диагностическим признаком опухолевого процесса является симптом неравномерного «кольцевого» или «лучистого» усиления по периферии опухоли в артериальную фазу контрастирования (чувствительность 98%, специфичность 93%) [4]. Характерную картину имеют также апудомы и метастатические опухоли: данные образования гипоинтенсивны в Т1, умеренно гиперинтенсивны в Т2 и однородно контрастируются в артериальную фазу исследования [4,32].

Первичная лимфома ПЖ является редкой опухолью, однако каждый радиолог должен быть знаком с МР-отображением лимфом, поскольку прогноз и дальнейшее лечение пациентов с этим заболеванием в корне отличается от больных раком ПЖ [29]. При диффузно-инфильтративном типе опухоль гипоинтенсивна в Т1 и Т2, при узловом типе, как правило, гипоинтенсивна в Т1 и неоднородно гиперинтенсивна в Т2. После внутривенного контрастирования визуализируется слабое гомогенное усиление опухоли [29]. Кальцинация и некроз - надежный признак исключения лимфомы [29]. Опухоль может «окутывать» верхнюю брыжеечную артерию, а также, в ряде случаев, вызывать стеноз или окклюзию верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен.

Выявляемое при МРТ взаимоотношение опухоли ПЖ с прилежащими магистральными сосудами обеспечивает правильное определение степени их взаимосвязи (в среднем - в 90%), что позволяет прогнозировать степень сложности планируемых оперативных вмешательств и, в большинстве случаев, избегать пробных лапаротомий [4]. Опухоли периампулярной области (БДС и дистального отдела общего желчного протока) имеют сходную картину и практически не различимы между собой. В Т1FS периампулярные опухоли имеют пониженную интенсивность МР-сигнала. Однако, в ряде случаев, присутствие хронического воспаления ПЖ (обусловленного наличием обструкции ОЖП и панкреатического протока), проявляющегося снижением интенсивности МР-сигнала ПЖ, может затруднять визуализацию опухолевых узлов. Поэтому, для их выявления, следует применять внутривенное контрастное «усиление», при котором гиповаскулярные периампулярные опухоли, как правило, отчетливо проявляются на фоне более гиперваскулярных тканей поджелудочной железы [34]. У пациентов с подозрением на билиарную обструкцию опухолевого генеза также целесообразно выполнять магнитно-резонансную холангиографию (MRCP) [34]. Следует также отметить, что сочетанное использование нативного исследования (T1FS), внутривенного контрастирования и МRСР дает наиболее исчерпывающую диагностическую информацию относительно опухолей периампулярной области.

Особенности анатомии панкреатодуоденальной зоны, а именно тот факт, что терминальный отдел холедоха сначала прилежит к головке поджелудочной железы, а затем прободает ее и, соединяясь с протоком поджелудочной железы, впадает в печеночно-поджелудочную ампулу - объясняют причину частого развития механической желтухи при опухолях фатерова соска, головки поджелудочной железы, дистального отдела холедоха. При опухолях ПДЗ механическая желтуха встречается, по данным разных авторов, от 75% до 95%, в зависимости от локализации опухолевого процесса [2,37,32]. Для купирования желтухи используют различные способы, но методом выбора считается чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков (ЧЧДЖП), которое позволяет одновременно решить две задачи:

лечебную (производится собственно декомпрессия)

диагностическую [выполняется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), при которой уточняется характер и уровень обтурации; осуществляется биопсия на уровне блока через холангиостомический канал] [6,9]. Наиболее характерным рентгенологическим признаком является наличие полного блока и

конической или полукруглой культи с неровными, нечеткими контурами. Однако рентгенологическая картина при опухолевой желтухе весьма вариабельна и завсит от первичной локализации опухоли, распространения опухоли по протокам, выраженности воспалительной инфильтрации, наличия или отсутствия метастазов в воротах печени и др. [19].

При раке поджелудочной железы преобладает полный блок желчных протоков. Форма культи и уровень блока чрезвычайно вариабельны. Длина ракового канала у больных с неполным блоком примерно 25 мм. Достаточно часто инфильтрация распространяется выше уровня пузырного протока. При опухолях поджелудочной железы блок желчных протоков чаще встречается на уровне L-1 [5,8]. Для рака большого дуоденального соска наиболее характерно наличие конической культи с нечетким контуром и блока желчных протоков на уровне L-III. Протяженность ракового канала у больных с неполной обтурацией протоков составляет в среднем 18 мм. Раковая инфильтрация не распространяется на внутрипеченочные протоки.

При раке общего желчного протока чаще встречается полный блок, на уровне L-II. Форма культи отмечается значительной вариабельностью. У больных с неполным блоком длина ракового канала в среднем 42 мм. Раковая инфильтрация не распространяется на внутрипеченочные протоки.

Форма, контуры, протяженность культи, характер блока и протяженность ракового канала не являются специфичными рентгенологическими признаками в определении первичной локализации опухолей [8,10,33].

Наиболее информативными в диагностике уровня блока магистральных желчных протоков являются ЧЧХГ и ЭРПХГ, при которых точный топический диагноз установлен в 97% (при КТ - 69%, УЗИ - 47%). Правильная оценка резектабельности опухоли по данным КТ составила 54%, УЗИ - 50%, ЧЧХГ и ЭРПХГ - 58% [14]. Уровень блока желчных протоков при опухолях также не является постоянным, что объясняется вариабельностью расположения большого дуоденального соска; смещением органов при дыхательных движениях; низким расположением фатерова сосочка при спланхноптозе. Точность заключений при холангиографическом исследовании колеблется от 37% до 96 %, что зависит от многообразия заболеваний, вызывающих обструкцию желчных протоков, отсутствия патогномоничных рентгенологических признаков.

Увеличение точности диагностики возможно при сочетании холангиографии с рентгенографическим исследованием двенадцатиперстной кишки или выполнением повторной отсроченной холангиографии (после чрескожного дренирования желчных протоков при механической желтухе). В первом случае точность диагностики возрастает до 95,9%. При повторных холангиографических исследованиях точность диагностики повышается в 1-е сутки до - 76,4 %, на 3-и - до 88,3 %, на 5-е - до 94,7 %, на 7-е - до 92,6 % [11]. Такие результаты обусловлены уменьшением воспалительного отека стенок желчных протоков после их дренирования; недостаточно тугим заполнением протоков контрастным веществом до их дренирования; плохим перемешиванием контрастного вещества и желчи; наличием гнойных масс, хлопьев или замазки до дренирования протоков.

Ангиографическое исследование играет ключевую роль в оценке степени распространенности и вовлечения в опухолевый процесс магистральных артериальных и венозных сосудов. Обычно производится целиакография и верхняя мезентерикография, в ряде случаев дополняемые суперселективной артериографией. В ходе исследования обязательным условием является получение возвратных сплено- и мезентерикопортограмм [19,22].

Рак поджелудочной железы сопровождается различными изменениями внутри- и внеорганных сосудов, визуализируемыми в ходе ангиографии. Это:

патологические сосуды в зоне опухоли;

опухолевая инфильтрация артерий (симптомы «узурации», «культи»);

смещение артерий;

увеличение пораженной части поджелудочной железы;

аваскулярные зоны;

гиперваскуляризация тела и хвоста железы.

Кроме того, ангиографическое исследование позволяет определить анатомические варианты кровоснабжения, что необходимо для планируемой операции [22].

Информативность ангиографии меняется в зависимости от размеров новообразования. Было установлено, что при размерах опухолевого узла до 5 см (когда эпителиальные злокачественные опухоли еще могут быть операбельны) диагностические возможности равнялись 55%. При опухолях 5-10 см - 73%, а при размерах опухоли более 10 см - 87% [22]. Reuter (1969) считает, что приблизительно в половине случаев при хроническом панкреатите имеются различные изменения артерий поджелудочной железы, которые трудно отличить от атеросклеротических изменений и опухолевой инфильтрации. Авторы по-разному оценивают клинико-рентгенологические признаки. A. Nakao и соавт. [31, 32] выделяют 4 типа инвазии сосуда опухолью по данным ангиографии (возвратная мезентерикопортография и целиакопортография):

А - не измененная ангиограмма;

В - одностороннее сужение вены;

С - двустороннее сужение вены;- стеноз, обструкция с наличием коллатеральных вен.

Авторы выявили корреляцию между ангиографическим типированием и морфологическим исследование у больных раком головки поджелудочной железы. Никаких признаков инвазии в воротную или верхнюю брыжеечную вены в ходе патологоанатомического исследования не было выявлено при рентгенологическом типе А. При типе В - в 20% случаев имелась инвазия, при типе С - в 70% случаев, при типе D - в 92%. Ангиографическая классификация опухолевой инвазии воротной и верхней брыжеечной вены очень проста и коррелирует с морфологической классификаций опухолевой инвазии. Инвазия опухоли в стенку воротной и верхней брыжеечной вены влияет на прогноз. Таким образом, ангиографическая классификация инвазии стенки воротной и верхней брыжеечной вены является наиболее доступным и практичным показателем при хирургическом лечении местнораспространенного рака поджелудочной железы. Данная закономерность позволяет более точно спрогнозировать объем возможного оперативного вмешательства [22].

С другой стороны, некоторые авторы считают, что любая деформация сосудов в зоне опухоли, как минимум, инвазия адвентиции сосуда [21]. Точность диагностики поражения крупных сосудов при ангиографии достигает 96%, в то время как при КТ - 9,4%. По данным С.Г. Калядина [8], существует зависимость между прорастанием опухолью желудочно-двенадцатиперстной артерии и прорастанием опухоли в верхние

брыжеечные сосуды. Данное сочетание выявлено в 94,1% случаев при выполнении селективной АГ и/или портографии и подтверждено на операции [8].

Рентгеновское исследование желудка и двенадцатиперстной кишки не является приоритетным при обследовании пациента с подозрением на опухоль ПДЗ, но может в ряде случаев, дополнить общую клинико-диагностическую картину. При опухолях головки ПЖ и двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени и характера патологического процесса выявляются некоторые рентгенологические симптомы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако специфические рентгенологические симптомы отсутствуют. Опухоль, не прорастающая двенадцатиперстную кишку, а поддавливающая ее стенки извне, создает компрессию складок слизистой оболочки, что проявляется в виде различной интенсивности тени компрессионных и неизмененных складок слизистой оболочки - «симптом полутени». При малой степени инвазии опухолью стенки двенадцатиперстной кишки, на определенном участке медиального контура кишки выявляется сглаженность киркринговых складок, выпрямленность контура, ригидность стенки.

При более глубокой инвазии может наблюдаться и «признак Фростберга» - деформация контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3. В результате инфильтрации стенки двенадцатиперстной кишки изменению подвергается как медиальный, так и латеральный ее контур. На рентгенограммах это выявляется в виде циркулярного дефекта наполнения, суживающего на ограниченном участке просвет двенадцатиперстной кишки.

При более обширной инфильтрации контуры кишки становятся изъеденными, фестончатыми, определяются длительный стаз контрастной массы в различных отделах ее либо ускоренное опорожнение, маятникообразная перистальтика, чередование спазмов и парезов различных отделов двенадцатиперстной кишки. Может наблюдаться спазм нисходящей части кишки с явлениями бульбостаза. Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки отечны, неравномерно утолщены, в просвете кишки определяется слизь [16].

Радиоизотопное исследование с октреосканом (3-октреотид - аналог соматостатина с определяемой радиоактивностью) применяется при диагностике нейроэндокринных опухолей ПЖ. Октреоскан соединяется с рецепторами соматостатина и позволяет достаточно точно обнаружить опухоль ПЖ [35]. Дополнительную информацию по уточнению диагноза, оценке стадии и операбельности опухоли при диагностике опухолей ПДЗ в ряде случаев может дать видеолапароскопическое исследование, которое позволяет выполнить оментобурсоскопию и лапароскопическую УЗИ [16,27].

опухоль диагностика панкреато дуоденальная

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: