 |
Спектр клинического действия нейролептиков
|
|
|
|
Классификация психотропных средств
В течении своей более чем 40-летней истории психотропные средства постепенно заняли истинное достойное место в лечении психически больных. Большинство применяемых в настоящее время психотропных средств было открыто эвристическим путем, что явилось предпосылкой для создания множества биологических гипотез развития психических заболеваний, патогенез которых до сих пор остается неопределенным.
Не иссякает поток разрабатываемых новых психотропных средств, кроме того, обнаруживаются новые показания к применению рядя старых препаратов. Классическими примерами могут служить применение карбамезепина и вальпроата натрия (средств, ранее применяемых для лечения эпилепсии) для лечения и профилактики аффективных психозов, использование кломипрамина и ингибиторов МАО при обсессивно-фобических расстройствах, а трициклических и серотонинергических антидепрессантов – при панических состояниях.
Наиболее распространенная в настоящее время классификация психотропных средств, предложенная еще в 1961 году, включает 3 класса: психолептики, психоаналептики и психодизлептики.
Психолептические средства оказывают успокаивающее, затормаживающее, депримирующее действие и включают нейролептики (антитпсихотические средства, «большие транквилизаторы»), снижающие психотические симптомы и психомоторное возбуждение, и транквилизаторы (анксиолитики, «малые транквилизаторы»), оказывающие успокаивающее, противотревожное и антифобическое действие.
Психоаналептические средства оказывают возбуждающее, стимулирующее, психоэнергезирующее действие, включают антидепрессанты (или тимоаналептики), способные нормализовать патологически сниженное настроение, и психостимуляторы (психотонические препараты), вызывающие психомоторную активацию как у больных, так и у здоровых лиц. К психоаналептикам относят также класс нейрометаболических стимуляторов
|
|
|
(ноотропов), способных активировать метаболизм и энергетические процессы в клетках головного мозга.
Психодизлептики оказывают психотомиметическое действие, т.е. способны продуцировать психоз, и не имеют значения для терапии психических заболеваний.
Выделяются также средства нормотимического действия (тимоизолептики, нормотимики, тиморегуляторы или стабилизаторы настроения), способные выравнивать настроение и предотвращать развитие очередного обострения при фазных психозах.
В последнее время отдельно стали рассматриваться снотворные средства (гипнотики), так как наряду с седативными препаратами различных групп (транквилизаторов, противосудорожных), обладающих успокаивающим, противотревожным, а также снотворным эффектом, были синтезированы средства, образующие самостоятельную группу и обладающие только выраженным снотворным действием.
Выделяются средства для лечения эпилепсии (противосудорожные).
Внутри каждого класса возможно дополнительное деление препаратов с учетом таких параметров, как клинические (выделение препаратов с преимущественно седативным или стимулирующим компонентом, например нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы); биохимические (например, деление антидепрессантов на блокаторы обратного захвата моноаминов и ингибиторов моноаминоксидазы); химическая структура, которая также в определенной мере влияет на особенности спектра психотропного действия препаратов (например бензодиазепины, антидепрессанты трициклической, бициклической или тетрациклической структуры).
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ
|
|
|
| КЛАСС | Подгруппа препаратов | Препараты | |
| Психолеп тики | Нейролептики (антипсихо-тики) | С преимущественно седативным действием | Аминазин, левомепромазин, перициазин, клозапин, хлорпротиксен, промазин и др. |
| С мощным антипсихотическим действием | Тиопроперазин, трифлуоперазин, пипотиазин, галоперидол, трифлуперидол и др. | ||
| С преимущественно стимулирую щим, дезингибирующим, антиаутистическим действием | Сульпирид, карпипрамин, флушпирилен, пимозид, метофеназин и др. | ||
| Транквили-заторы (анксиолитики) | Бензодиазепины (диазепам, нитразепам, медазепам, феназепам и др.); мепрбамат, триоксазин, буспирон и др. | ||
| Психоан-алептики | Тимо-аналептики (антидеп-рессанты) | С преимущественно седативным действием | Тримипрамин, амитриптилин, доксепин, азафен, миансерин, амоксапин и др. |
| Сбалансированного действия | Мапротилин, кломипрамин, пиразидол и др. | ||
| С преимущественно стимулирующим действием | Ингибиторы МАО (ниаламид, моклобемид и др.); имипрамин, флуоксетин и др. | ||
| Психостиму- Ляторы | Амфетамины (фенамин и др.); сиднонимины (сиднокарб, сиднофен), меридил и др. | ||
| Препараты нейрометабо-ического действия (ноотропы) | С седативными свойствами | Пантогам, фенибут, пикамилон | |
| С психостимулирующими свойствами | Ацефен, пиридитол, пирацетам, аминалон, бемитил | ||
| Психодиз- лептики | Амид лизергиновой кислоты (ЛСД), псилосцибин, мескалин и др. | ||
| Тимоизо-лептики (нормо- тимики) | Соли лития, соли вальпроевой кислоты, карбамазепин, оскарбазепин, блокаторы кальциевых каналов (верапамил и др.) | ||
| Снотвор-ные (гипно-тики) | Ивадал, зопиклон | ||
| Противосу-дорожные средства (средства для лечения эпилепсии) | Соли вальпроевой кислоты, карбамазепин, фенобарбитал, этосуксимид, ламотриджин, клоназепам |
Необходимо отметить, что существуют многочисленные препараты, которые обладают одновременно свойствами двух классов. Например, тимонейролептики (средства, обладающие одновременно свойствами нейролептиков и антидепрессантов) – сульпирид (эглонил), флюанксол и др.
Тимотранквилизаторы (обладают свойствами антидепрессантов и транквилизаторов) – альпразолам, адиназолам и др.
|
|
|
Клиническая практика показывает, что как один препарат может быть эффективен при различных психопатологических синдромах, так и представители разных классов могут с успехом применяться при одном и том же психопатологическом феномене.
Вопросы для самоконтроля:
1. Классификация психотропных препаратов.
2. Перечислите параметры, с учетом которых возможна классификация психотропных средств
3. Назовите классы психотропных препаратов.
4. Перечислите представителей класса нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, психостимуляторов, ноотропов, тимоизолептиков, снотворных, противосудорожных средств.
Нейролептики.
Нейролептики обладают широким спектром клиникофармакологического действия. Их основными фармакологическими особенностями являются уменьшение реакций на внешние стимулы, снижение психомоторного
возбуждения, аффективной напряженности и агрессивности. Наиболее заметно эти особенности действия проявляются у больных с продуктивными психопатологическими расстройствами (бред, галлюцинации, психические автоматизмы и др.), что и обуславливает терапевтическое действие при шизофрении и других психозах.
Нейролептики усиливают (потенцируют) влияние снотворных препаратов, наркотиков, анальгетиков, местных анестетиков, всех центральных депрессантов (алкоголь, барбитураты, транквилизаторы), гипотензивных средств, антигистаминных и холинолитических препаратов (возможно развитие делириозной симптоматики) и ослабляют эффекты психостимулирующих средств. Для большинства нейролептиков (производных фенотиазина, галоперидола и др.) характерны побочные явления в виде так называемого нейролептического синдрома, выражающегося в виде различных проявлений паркинсоноподобной симптоматики (экстрапирамидный синдром, поздняя дискинезия), холинолитические расстойства. Применение некоторых нейролептиков (аминазин) приводит к развитию депрессии.
В зависимости от особенностей собственно психотропного действия, дополняющего антипсихотическое влияние выраженным седативным или активирующим (энергезирующим) эффектом, нейролептики разделяют на препараты с преимущественно седативным (клозапин, левомепромазин, перициазин, хлорпромазин и др.) или активирующим (амисульприд, карпипрамин, метофеназин, перициазин, тимозид, сульпирид, тиоридазин и др.) действием.
|
|
|
Наряду с этим специально выделяют группу нейролептиков с мощным антипсихотическим, малодифференцированным действием, используемых главным образом для купирования психомоторного возбуждения и курсового лечения больных с психотической симптоматикой (галоперидол, дроперидол, зуклопентиксол, клопиксол-акуфаз, тиопроперазин, трифлуоперазин, трифлуоперидол).
К основным побочным эффектам нейролептиков относятся следующие:
Экстрапирамидный синдром - следствие D2 блокады в нигро-стриальной области. Клинически проявляется острыми дистоническими реакциями, псевдопаркинсонизмом и акатизией.
Псевдопаркинсонизм - тремор, мышечная ригидность (симптом "зубчатого колеса"), симптом "скатывания пилюль", маскообразное лицо, брадикинезия, акинезия, шаркающая походка.
Острые дистонические реакции - цервикальный, торсионный спазмы, глазодвигательные (окулогирные) кризы, лингво-мандибулярный спазм. Учащенное мочеиспускание с псевдо-недержанием мочи.
Акатизия - неусидчивость, симптом "беспокойных ног".
Седация, сонливость - особенно заметные при назначении аминазина.
Холинолитические симптомы: сухость во рту, нечеткость зрения, тошнота, задержки мочи, нарушения памяти.
Кардиотоксичность: замедление реполяризации в миокарде с удлинением интервала QRS повышает риск развития у пациента внезапных аритмий со смертельным исходом. Наибольший риск этого осложнения у Thioridazine'а (меллерил, апотиоридазин). Сейчас он применяется только в случаях шизофрении, резистентной ко всем остальным нейролептикам.
Постуральная гипотензия, тахикардия.
Аменорея, галакторея вследствие повышенного высвобождения пролактина.
Гипо- или гипертермия.
Повышенная фоточувствительность требует применения кремов от загара с максимальным коэффициентом (45) и других солнцезащитных мер.
Перечисленные побочные эффекты требуют снижения дозы нейролептиков и назначения корректоров.
Поиск новых подходов к созданию антипсихотических препаратов привел к появлению новой генерации психофармакологических средств, так называемых атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон, оланзапин, сертиндол, кветиапин). Особенности, отличающие атипичные нейролептики от классических, «типичных» нейролептиков, следующие:
|
|
|
-Влияние не только на позитивную, но и на негативную симптоматику при шизофрении. Под воздействием атипичных нейролептиков происходит редукция считавшихся раньше некурабельными симптомов.
-Применение атипичных нейролептиков связано с минимальной выраженностью или полным отсутствием побочных эффектов, в том числе таких серьезных, как экстрапирамидный синдром, поздняя дискинезия, холинолитические расстройства и др, сочетающейся с терапевтической эффективностью, сравнимой с действием традиционных нейролептиков
-Возможность терапевтического воздействия на психические расстройства, которые оказываются устойчивыми к терапии традиционными нейролептиками.
К основным побочным эффектам, выявляемым у атипичных нейролептиков, относятся:
-Метаболический синдром (повышение уровня триглицеридов, холестерина, гипергликемия и т.п.)
-Агранулоцитоз
-Гиперпролактинемия
Особое место в терапевтической практике занимают нейролептики с пролонгированным действием – дюрантные нейролептики -(клопиксол-депо, пипотиазин, флуфеназин (депо-модитен, флушпирилен, фторфеназин-деканоат и др.).
Спектр клинического действия нейролептиков
| Препарат | Седативное действие | Антипсихо тическое действие | Антибредовое действие |
| Преимущественно с седативным действием | |||
| Хлорпромазин (аминазин) | ++++ | ++ | ++ |
| Левомепромазин (тизерцин) | ++++ | + | + |
| Тиоридазин (сонапакс) | +++ | + | + |
| Хлорпротиксен (труксал) | +++ | ++ | + |
| Клопиксол | +++ | +++ | +++ |
| Перициазин (неулептил) | +++ | + | + |
| Алимемазин (терален) | ++ | + | + |
| Иницизивные нейролептики | |||
| Перфеназин (этаперазин) | ++ | ++ | ++ |
| Трифлюоперазин (трифтазин) | ++ | +++ | ++++ |
| Галоперидол | ++ | +++ | ++++ |
| Флуфеназин (модитен) | + | +++ | +++ |
| Флюпентиксол (флюанксол) | + | +++ | ++ |
| Пипотиазин (пипортил) | + | +++ | +++ |
| Тиопроперазин (мажептил) | + | ++++ | ++ |
| Дезингибирующие нейролептики | |||
| Сульпирид (эглонил) | - | ++ | + |
| Карбидин | - | + | + |
| Атипичные нейролептики | |||
| Клозапин (лепонекс, азалептин) | ++++ | +++ | +++ |
| Кветиапин (сероквель) | + | ++ | +++ |
| Рисперидон (рисполепт) | + | ++ | +++ |
| Оланзапин (зипрекса) | ++ | +++ | +++ |
Алимемазин (терален) характеризуется седативным эффектом, который, однако, не сопровождается сколько-нибудь серьезным моторным («сковывающим») дискомфортом. Препарат обладает антигистаминной активностью, в связи с чем может также применяться при лечении аллергических заболеваний. Форма выпуска: таблетки по 0,005 г (5 мг), 0,5% раствор в ампулах по 5 мл (25 мг), капли 4% раствора (1 капля содержит 1 мг препарата). Препарат может применяться перорально и парентерально. Разовая доза 5-15 мг, средняя суточная - 20-150 мг.
Галоперидол - нейролептик широкого спектра действия. Оказывает мощное антипсихотическое действие. В основном применяется при психозах (прежде всего шизофрении) с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. В небольших дозах показан также при затяжных невротических и неврозоподобных состояниях при преобладании обсессивно-фобических расстройств, тревоги, повышенной возбудимости. Формы выпуска: таблетки по 0,0015 и 0,005 г, капли -0,2% раствор (в 10 каплях содержится 1 мг) во флаконах, ампулы по 1 мл 0,5% раствора. Препарат применяется перорально или парентерально (внутримышечно). Разовая доза 1-2 мг, средняя суточная -15-30 мг.
Зуклопентиксол (клопиксол) обладает выраженным, антипсихотическим и седативным действием. Применяется для лечения больных шизофренией и купирования острых психотических расстройств. Выпускается в таблетках по 2, 10 и 25 мг, в растворе для инъекций (клопиксол-депо) по 200 или 500 мг/мл в растительном масле Viscoleo (1 мл в ампуле и 10 мл во флаконах), а также в ампулах (клопиксол-акуфаз), предназначенных для назначения больным в состоянии психомоторного возбуждения.
Биодоступность зуклопентиксола при пероральном приеме составляет около 44%. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 4 часа. Биологический период полувыведения составляет примерно 20 часов.
Терапевтическое действие клопиксола-депо значительно более пролонгировано по сравнению с клопиксолом. Это позволяет уверенно проводить непрерывное антипсихотическое лечение клопиксолом - депо, что особенно важно для пациентов, не выполняющих врачебные назначения. клопиксол - депо предотвращает развитие частых рецидивов, связанных с произвольным прерыванием пациентами приема пероральных лекарственных средств.
Клопиксол-акуфаз используется для начального лечения острых и хронических психозов в фазе обострения, а также маниакальных состояний. Однократная инъекция клопиксола-акуфаз обеспечивает выраженное и быстрое
ослабление психотической симптоматики. Продолжительность действия препарата 2-3 дня. Обычно достаточно одной или двух инъекций, после чего пациента можно перевести на лечение пероральными лекарственными средствами или депо-формами.
Клозапин (азалептин, лепонекс) атипичный нейролептик, обладающий выраженным антипсихотическим действием. Применяется для лечения больных шизофренией и другими психозами (кроме алкогольных и других интоксикационных психозов). Выпускается в таблетках по 25 и 100 мг и в ампулах по 50 мг (2 мл) для внутримышечного введения. Дозу подбирают индивидуально, используя минимально эффективную. Начинают курсовое лечение с 25-50 мг (1-2 таблетки 1-2 раза в день). Среднесуточная доза - 300 мг в сутки, максимальная - 600 мг в сутки. Противопоказано назначение больным с гранулоцитопенией и агранулоцитозом, с тяжелыми заболеваниями печени, почек и сердца.
Левомепразин (тизерцин) способен оказывать седативное, успокаивающее и снотворное действие. Снимает состояние психомоторного возбуждения, страха, тревоги, напряженности, агрессивности. В малых дозах (до 12,5 мг) оказывает хорошее снотворное действие. Форма выпуска: таблетки по 25 мг и ампулы по 1 мл 2,5% раствора (25 мг). Применяется перорально и парентерально (внутримышечно). Разовая доза 25-75 мг, средняя суточная - 75-200 мг внутрь, 50-150 мг парентерально.
Оланзапин (зипрекса) является нейролептиком с выраженным широким спектром антипсихотического действия. В сравнении с другими нейролептиками вызывает значительно реже и менее выраженные нейролептические побочные действия. Препарат хорошо всасывается при пероральном приеме, достигая пика концентрации в плазме через 5-8 часов,
средний период полувыведения у здоровых составляет 33 часа. Оланзапин метаболизируется в печени по конъюгационному и окислительному путям.
Препарат эффективен при острых психозах и обострениях психических заболеваний, сопровождающихся выраженной продуктивной симптоматикой.
Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой по 5 и 10 мг, начальная доза - 5-10 мг, среднесуточная - 15-20 мг.
Перициазин (неулептил). Наиболее выраженный клинически значимый эффект перициазина - эффективное воздействие на психопатическую (психопатоподобную) симптоматику, характеризующуюся повышенной возбудимостью, взрывчатостью, конфликтностью, агрессивными тенденциями. Применяется в качестве корректора поведения. Форма выпуска: капсулы по 0,01 г (10 мг), капли - 4% раствор во флаконах (1 капля содержит 1 мг препарата). Разовая доза 2-10 мг, суточная - 30-60 мг.
Рисперидон (рисполепт) обладает выраженным мощным антипсихотическим действием. Механизм действия связывают с селективной блокадой 5-НТз - серотонинергических, Дз - дофаминергические, альфа -адренергических и Hi - гистаминовых рецепторов в ЦНС. Препарат быстро всасывается, связывается с белками плазмы (альбумином и альфа! - кислотным глико протеином) и проникает в ткани ЦНС. Равновесная концентрация достигается в течение 24 часов. Метаболизируется двумя путями - с образованием равного по активности 9-гидроксириепсридона и путем N -деалкилирования.
Показан при острых психотических расстройствах, в том числе при манифестации и обострениях шизофрении, применяется также для лечения аффективных расстройств и негативной симптоматики. Выпускается в таблетках по 1, 2, 3 и 4 мг. Обычно начальная суточная доза составляет 2 мг, среднесуточная - 4-8 мг.
Сульпирид (эглонил) - препарат, сочетающий незначительно выраженное несильное антипсихотическое, тимоаналептическое, психостимулирующее и
транквилизирующее действие. В психиатрической практике главным образом применяется при лечении расстройств невротического уровня и депрессии. Используется также при терапии язвенной болезни. Формы выпуска: капсулы по 50 мг, таблетки по 200 мг, флаконы по 200 мг 0,5% раствора (25 мг в чайной ложке), ампулы по 2 мл 5% раствора (100 мг). Препарат может применяться
перорально и парентерально (внутримышечно, внутривенно). Разовая доза 50-100 мг, средняя суточная - 100-600 мг.
Тиоридазин (меллерил, сонапакс) дает отчетливый седативный, умеренный активирующий, а также слабый антидепрессивный эффект при различных расстройствах преимущественно невротического уровня. Форма выпуска: драже по 0,01; 0,025 и 0,1 г (10; 25 и 100 мг). Разовая доза 5-15 мг, средняя суточная - 50-100 мг.
Тиопроперазин (мажептил) относится к числу препаратов общее «глобальное» антипсихотическое нейролептическое действие которых сочетается с активирующим эффектом, особенно выраженным после 2-3 недельной терапии. К числу основных показаний относится «ядерная» шизофрения с полиморфной клинической картиной, включающей как негативные так и продуктивные расстройства. Существует два метода применения мажептила - непрерывный и прерывистый (при резистентных психотических состояниях). Среднесуточные дозы - 20-60 мг внутрь. Внутримышечно вводят от 2,5 МГ (1\4 ампулы) до 60 мг. Выпускают мажептил в таблетках по 1 и 10 мг и ампулах по 1 мл, содержащему 10 мг препарата.
Трифлюперазин (трифтазин, стелазин), наряду с галоперидолом, относится к числу наиболее распространенных в нашей стране активных антипсихотических препаратов. Нейролептический эффект сочетается с умеренно выраженным стимулирующим (энергезирующим) действием. Форма выпуска: таблетки по 0,001; 0,005; 0,01 г (1; 5; 10 мг), ампулы по 1 мл 0,2% раствора. Препарат может применяться перорально и внутримышечно. Разовая доза 1-5 мг, средняя суточная - 30-80 мг.
|
|
|
