 |
Мягкое нёбо принимает участие в акте глотания, и при параличе его этот акт претерпевает некоторые расстройства. Именно, пища — особенно жидкая — при этом попадает в нос через носоглотку.
|
|
|
|
Аутотопагнозия (расстройство правильного представления о собственном теле),
нарушено узнавание собственного тела и его частей, т. е. расстройство схемы тела. Больной путает правую и левую стороны, утверждает, что у него много рук или ног (полимелия — от греч. rnelos—конечность), что его голова или конечности изменены по величине и форме. Агнозия пальцев — невозможность отличить один палец от другого (II, III, IV пальцы) — также относится к этой группе.
анозогнозия (отсутствие сознания своего дефекта)
Больные не осознают дефекты, вызванные патологическим процессом. Это может касаться двигательных нарушений (паралича или пареза), расстройств речи, зрения, слуха. В более тяжелых случаях эти расстройства вообще отрицаются. Активное отрицание болезни, недооценка очевидного в проявлении болезни, приписывание имеющихся симптомов случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям
Поля зрения
Молоточек или шевелящиеся пальцы передвигаем по периметру из-за головы обследуемого к центру его поля зрения и просим больного отметить момент видения молоточка или пальцев. Исследование проводим поочередно во всех все четырех квадрантах полей зрения.
Затем проводится исследование полей зрения. Для исследования полей зрения у постели больного его просят закрыть один глаз и смотреть другим на соответствующий глаз врача, проводящего исследование. Врач постепенно перемещает предмет (палец или белый диск, закрепленный на конце палочки) от периферии к центру поля зрения, при этом предмет находится на одинаковом расстоянии между пациентом и врачом. На основании этого поле зрения пациента (включая слепое пятно — место выхода зрительного нерва) можно сравнить с полем зрения врача. Исследование полей зрения при помощи периметра, в том числе компьютерная периметрия, дает более точный результат.
|
|
|
Исследование остроты зрения.
Острота зрения определяется отдельно для каждого глаза по таблице Головина-Сивцева в осветительном аппарате Рота с расстояния 5м. На таблице имеется десять рядов знаков различной величины (буквы, цифры, фигуры и др.). Каждый ряд оценивается в 0,1 единицы. Если исследуемый различает с расстояния 5м.все знаки десяти рядов, то острота зрения равняется единице.
Исследование поля зрения.
Поле зрения - это пространство, которое видит неподвижный глаз. Поле зрения
исследуется с помощью особого прибора – периметра Больной садится за стол, на котором установлен периметр. Металлическая дуга прикреплена к стойке и вращается вокруг горизонтальной оси. Указкой с белым шариком на конце проводят по внутренней поверхности дуги, разделенной на градусы (от 0 в центре до 90°); отмеченное на дуге число градусов показывает границу поля зрения. Дуга периметра перемещается затем в других направлениях:
вертикальном, горизонтальном, и двух промежуточных, в которых таким же способом определяются остальные границы полей зрения.
Исследование глазного дна.
Исследование глазного дна производится офтальмоскопом (глазным зеркалом). При
этом изучается состояние зрительного диска и сосудов дна глаза. С помощью офтальмоскопа обнаруживают застойный диск, неврит и атрофию зрительного нерва.
Глазодвигательные
При исследовании обращают внимание на глазные щели, их ширину и равномерность. Глазная щель может быть закрыта или сужена при опущении верхнего века (полный или частичный птоз), при спазме круговой мышцы глаза
. Расширение глазной щели наблюдается при расслаблении круговой мышцы глаза, при усилении тонуса симпатической иннервации, при экзофтальме.
|
|
|
Необходимо исследовать форму, величину зрачков, их реакцию на свет, конвергенцию. В норме зрачки одинаковы, имеют правильную округлую форму, ровные края. Неравномерность зрачков по величине называется анизокорией.
3\4\6 глазодвиг-й\блоковидный\отводящий
нет ли двояния в глазах(диплопия). При осмотре обращают внимание на ширину глазных щелей, объем движений гл-х яблок в разных направлениях(больной следит за движущимся молоточком)
при патологии: опущение верхнего века(птоз), пучеглазие(экзофтальм), западение глазного яблока(энофтальм), сужение глазной щели и зрачка
Реакция зрачков на свет — сужение их при освещении и расширении в темноте — является рефлекторным актом. Для исследования зрачковых реакций лицо больного поворачивают к источнику света. Предлагают фиксировать взгляд на отдаленной точке. Закрывают ладонями оба глаза, что приводит к расширению зрачков. Затем быстро отводят одну руку и наблюдают прямую реакцию зрачка на свет. Для исследования содружественной реакции зрачков один глаз затемняют ладонью, при этом возникает содружественное расширение другого зрачка. Затем быстро отнимают ладонь — возникает содружественное сужение обоих зрачков.
При исследовании реакций зрачков на конвергенцию больному -предлагают смотреть на приближающийся к его носу молоточек. При рассмотрении близких предметов возникает сведение глазных осей (конвергенция) и одновременно сужение зрачков (аккомодация), Полная утрата реакции зрачков на свет и конвергенцию называется полной неподвижностью зрачка.
Исследование прямой рекции на свет: Б закрывает 1 глаз рукой, а перед исследуемым глазом на расстоянии 15-30см зажигают источник света, при этом регистрируюбт степень и устойчивость сужения зрачка(также проводят содружественную рекцию зрачков на свет)
Реакция на конвергенцию и аккомодацию: одновременно на оба глаза, Б смотрит вдаль или на потолок, затем на приближающийся к средней линии переносицы палец врача или молоток(в это врмя глазные оси сводятся(конвергенция), хрусталик уплощается(аккомодация), а зрачки суживаются
Тройничный
Методика исследования: состояние жевательных мышц, нижнечелюстного, роговичного и надбровного рефлексов, исследование кожной чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва, а также по зонам сегментарной иннервации. Исследование чувствительности (общей и вкусовой) на передних 2/3 языка.
|
|
|
Б. т. В. тройничного нерва - места выхода его ветвей из костных отверстий: для первой ветви - супраорбитальная точка, расположенная на верхнем крае глазницы, для второй ветви - подорбитальная точка (находится на передней стенке верхнечелюстной, гайморовой пазухи), для третьей - подбородочная точка (находится на горизонтальной части нижней челюсти вблизи средней линии)
В области головы и шеи диагностическое значение имеют точки выхода на поверхность черепа ветвей тройничного нерва — супраорбитальная, инфраорбитальная, ментальная. Болезненность в этих точках выявляется при невралгии тройничного нерва, синуситах, менингитах, церебральном арахноидит
Чувствительность(по общим правилам) на симетричных участках лица,сравнивают интенсивность ощущения в зонах инервации 3х ветвей нерва
. Зона чувствительной иннервации лица делится на три области: глазничная (офтальмическая), верхнечелюстная и нижнечелюстная области. Чувствительность в каждой из трех областей исследуется с помощью легких прикосновений или уколов; возможно сравнение чувствительности с двух сторон. Чувствительность роговицы исследуется при прикосновении к роговице небольшим ватным тампоном — в ответ на прикосновение глаз закрывается. Наилучший метод исследования функции тройничного нерва у недоношенных детей — наблюдение за изменением выражения лица (появление гримасы на лице) в ответ на укол кожи (вне зоны видимости глаза) или при щекотании ноздрей маленьким кусочком ваты. Для оценки функции двигательной порции тройничного нерва жевательную, крыловидную и височные мышцы пальпируют во время жевания, а также исследуют нижнечелюстной рефлекс.
ü Роговичный рефлекс – смыкание век при прикосновении к роговице;
Конъюнктивальный рефлекс – смыкание век при прикосновении к конъюнктиве
|
|
|
ü Нижнечелюстной рефлекс – сокращение жевательной мускулатуры при ударе молоточком по пальцу, наложенному на подбородок;
рефлекс надбровный(r. superciliaris; син. Мак-Карти надглазничный рефлекс) физиологический P.: смыкание век при поколачивании но внутреннему краю надбровной дуги.
Слева (указаны синим) отмечены зоны иннервации ветвей тройничного нерва, справа — зоны Зельдера
- Чаще патологическим воздействиям бывает подвержено имеющее большую протяженность nucleus tractus spinalis n.trigemini. а. Таким образом, каждому этажу ядра на лице соответствует определенная зона, имеющая форму скобки, известная под названием зоны Зельдера. В зонах Зельдера выпадает только поверхностная чувствительность (температурная и болевая), тогда как глубокая остаётся сохранённой. Такое поражение ядра спинального пути тройничного нерва может возникать при прогрессирующем бульбарном параличе, сирингобульбии и других дисциркуляторных и дегенеративных процессах.
77. Исследование двигательной порции тройничного нерва.
Двигательные ядра тройничного нерва имеют двустороннюю корковую иннервацию, поэтому при поражении центральных нейронов с одной стороны нарушения жевания не возникает. Оно возможно при двустороннем поражении корково-ядерных путей.
Поражение двигательных волокон 3 ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича в основном жевательных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти.
При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. Тризм может возникать также при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей.. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Нижнечелюстной рефлекс – при слегка открытом рте ударяют несколько раз молотком, следуя сверху вниз по подбородку, сначала на одной, потом на другой стороне. Можно также наносить удары по дистальной фаланге обследующего, приложенной к подбородку. В ответ на эти раздражения происходит сокращение жевательных мышц и нижняя челюсть поднимается кверху.
78. Проверка иннервации лицевой мускулатуры.
Часто в покое заметна асимметрия мимических мышц: разная ширина глазных щелей, неодинаковая выраженность лобных и носо-губных складок, перекашивание угла рта.
|
|
|
Для оценки силы круговой мышцы глаза предлагают больному сильно зажмурить глаза; обследующие старается приподнять верхнее веко, определяя силу сопротивления.
Сила круговой мышцы рта: больному предлагают надуть щеки, врач надавливает на них. При слабости круговой мышцы рта на пораженной стороне воздух выходит из угла рта.
Механическая возбудимость лицевого нерва повышается не только в определенной фазе неврита, но и при многих других заболеваниях (тетания, кахексия). При ударе молоточком по коже впереди слухового прохода на 1,5-2 см ниже скуловой дуги возникает сокращение мимических мышц – положительный симптом Хвостека.
При периферическом параличе обнаруживается реакция дегенерации и удлинение хронаксии, а также понижение роговичного и надбровного рефлекса. Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по внутреннему краю надбровной дуги на 1 см выше брови; при этом молоточек следует держать не перпендикулярно и не косо по отношению к линии глазной щели, а параллельно, чтобы избежать дополнительных воздействий на орган зрения. Ответная реакция – легкое сокращение круговой мышцы глаза.
Для определения степени потери сознания имеет значение исследование назопальпебрального рефлекса: удар молотком по корню носа вызывает сокращение круговых мышц глаза, если сознание не сохранено.
При поражении лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе паралич мимических мышц сочетается с сухостью глаза, нарушением вкуса на передних двух третях языка и глухотой на это ухо.
.
При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развивается центральный паралич только нижней мимической мускулатуры на противоположной очагу стороне. Это может сочетаться с центральным параличом половины языка (фацио-лингвальный паралич) или языка и руки (фацио-лингво-брахиальный паралич), или всей половины тела (центральная гемиплегия).
Последовательно исследуем силу мимических мышц: m. frontalis («наморщите лоб»), m. orbicularis oculi («крепко зажмурьте глаза»), m. buccinator («надуйте щеки»), m. risorius и т. zygomaticus major («улыбнитесь», «покажите зубы»), m. orbicularis oris («сожмите губы и не давайте их разжать»). Просим пациента набрать в рот воздух и надуть щеки; в норме пациент при давлении на шеки удерживает воздух, не выпуская его через рот.
http://logoped18.ru/textbook-methodics-logopedic/inspection-of-mimic-muscles.php
http://lekmed.ru/info/arhivy/praktikum-po-nervnym-boleznyam-i-neyrohirurgii-4.html
10-20
Вестибулярная атаксия — нарушения координации движений и способности поддерживать позу, связанные с поражением вестибулярного аппарата на любом его уровне. Вестибулярная атаксия проявляется шаткостью в положении стоя и сидя, а также при ходьбе. Она сопровождается системным головокружением и нистагмом; могут наблюдаться тошнота и рвота
Вестибулярная атаксия проявляется как в движении (динамическая атаксия), так и в положении стоя (статическая атаксия). От других видов атаксии вестибулярная атаксия отличается зависимостью ее выраженности от поворотов головы и туловища. Усиление атаксии при поворотах головы, глаз и туловища заставляют пациентов избегать подобных движений или выполнять их плавно и медленно. Зрительный контроль движений частично компенсирует нарушения функции вестибулярного анализатора, поэтому с закрытыми глазами пациент чувствует себя более неуверенно и проявления вестибулярной атаксии нарастают.
Поражения вестибулярного анализатора чаще всего носят односторонний характер. проявляется шаткостью при ходьбе с отклонением тела постоянно в одну и ту же сторону — в сторону, где локализуется очаг поражения. В позе стоя или сидя пациент также отклоняется в пораженную сторону. Этот симптом легко выявляется в позе Ромберга и при попытке пациента пройти несколько шагов ровно с закрытыми глазами.
Характерным признаком вестибулярной атаксии является наличие системного головокружения,. Срабатывание вестибуло-висцеральных нервных связей приводит к тому, что головокружение при вестибулярной атаксии зачастую сопровождается тошнотой и рвотой. Вестибуло-вегетативные взаимодействия обуславливают появление вегетативных реакций: бледности или красноты лица, чувства страха, тахикардии, лабильности пульса, гипергидроза.
Во большинстве случаев вестибулярная атаксия сопровождается горизонтальным нистагмом, направление которого противоположно стороне поражения. Возможен билатеральный нистагм.
ü Рефлекс с мягкого неба – поднятие мягкого неба и язычка при прикосновении к нему свернутой в трубочку бумажкой или шпателем;
Глоточный рефлекс – кашлевые или рвотные движения, возникающие при прикосновении к стенке глотки свернутой в трубочку бумажкой либо шпателем
Для исследования мягкого неба просят больного открыть рот и смотрят, симметрично ли стоит у него небо, не отклоняется ли uvula в сторону.
Просят больного произнести звук «а», причем небо приподнимается кверху. Движение это в норме всегда есть, и совершается оно симметрично. Наблюдают, не приобрел ли голос больного носовой, гнусавый оттенок. Спрашивают, не попадает ли при еде пища в нос.
При параличе мягкого неба последнее при осмотре оказывается свисающим, стоящим ниже, чем в норме. Если паралич блуждающего нерва односторонний, то такое свисание наблюдается только на больной стороне. От этого uvula стоит косо, она отклонена в здоровую сторону.
При фонации, т. е. когда больной произносит, например, звук «а», здоровое небо поднимается кверху. При параличе обоих блуждающих нервов оно остается совершенно неподвижным, при одностороннем параличе — оно не поднимается только па одной стороне. А так как на здоровой стороне такое поднимание происходит, то при этом возникает еще большая несимметричность в положении мягкого неба, и uvula еще больше отклоняется в здоровую сторону.
Мягкое нёбо принимает участие в акте глотания, и при параличе его этот акт претерпевает некоторые расстройства. Именно, пища — особенно жидкая — при этом попадает в нос через носоглотку.
Фонация, в которой мягкое небо также принимает участие, расстраивается при его параличе: голос больного приобретает носовой, гнусавый оттенок.
Утрачивается рефлекторное поднимание мягкого неба под влиянием таких раздражении, как, например, прикосновение шпателем.
Дизартрия – расстройство произносительной организации речи, связанное с поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и нарушением иннервации мышц артикуляционного аппарата. Структура дефекта при дизартрии включает нарушение речевой моторики, звукопроизношения, речевого дыхания, голоса и просодической стороны речи
Речь пациентов с дизартрией невнятная, нечеткая, малопонятная («каша во рту»), что обусловлено недостаточной иннервацией мышц губ, языка, мягкого неба, голосовых складок, гортани, дыхательной мускулатуры. Поэтому при дизартрии развивается целый комплекс речевых и неречевых нарушений, составляющих суть дефекта.
Нарушение артикуляционной моторики у пациентов с дизартрией может проявляться в спастичности, гипотонии или дистонии артикуляционных мышц. Мышечная спастика сопровождается постоянным повышенным тонусом и напряжением мускулатуры губ, языка, лица, шеи; плотным смыканием губ, ограничением артикуляционных движений. При мышечной гипотонии язык вялый, неподвижно лежит на дне полости рта; губы не смыкаются, рот полуоткрыт, выражена гиперсаливация (слюнотечение); вследствие парезов мягкого неба появляется носовой оттенок голоса (назализация). В случае дизартрии, протекающей с мышечной дистонией, при попытках речи тонус мышц изменяется с низкого на повышенный.
При стертой дизартрии наблюдаются отдельные фонетические дефекты (искажения звуков), «смазанность» речи». При более выраженных степенях дизартрии имеются искажения, пропуски, замены звуков; речь становится медленной, невыразительной, невнятной. Общая речевая активность заметно снижена. В самых тяжелых случаях, при полном параличе речедвигательных мышц моторная реализация речи становится невозможной.
. Для дизартрии характерно межзубное и боковое произношение шипящих и свистящих звуков; дефекты озвончения, палатализация (смягчение) твердых согласных.
Вследствие недостаточной иннервации речевой мускулатуры при дизартрии нарушается речевой дыхание: выдох укорочен, дыхание в момент речи становится учащенным и прерывистым. Нарушение голоса при дизартрии характеризуются его недостаточной силой (голос тихий, слабый, иссякающий), изменением тембра (глухостью, назализацией), мелодико-интонационными расстройствами (монотонностью, отсутствием или невыраженностью голосовых модуляций).
Возникновение дизартрии у взрослых, как правило, связано с перенесенным инсультом, травмой головы, нейрохирургическими операциями, опухолями головного мозга. Также дизартрия может встречаться у пациентов с рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом, сирингобульбией, болезнью Паркинсона, миотонией, миастенией, церебральным атеросклерозом,нейросифилисом, олигофренией.
Язык
Врач просит пациента высунуть язык и его осматривает. В норме больной легко показывает язык; при высовывании он располагается по средней линии, хотя возможна и легкая девиация. Парез мышц одной половины языка приводит к его отклонению в слабую сторону (поскольку при высовывании языка m. genioglossus здоровой стороны выталкивает язык в сторону паре-тичных мышц).
Миастения
Клинические пробы:
1. Прозериновая проба – вводится
Sol.Proserini 0,05% 1-3 мл п/к + Sol.Atropini 0,1% - 0,5 мл
Оценка через 30 минут. Например, уменьшение птоза, восстановления артикуляции при чтении и
2. Электрофизиологическое. ЭНМГ – снижение амплитуды потенциала действия min на 10% от нормы. Лучше 12-15% при стимуляционной ЭНМГ.
3. Серологическое определение уровня антител к холиновым рецепторам и поперечно-полосатым мышцам в крови.
|
|
|
