Характеристика стадий и уровней наркоза

Несмотря на то что клинические картины наркоза, вызванного разными анестетиками, несколько отличаются между собой, можно выделить общие признаки свойственные анестезии. Классическим примером наркоза, при котором можно легко проследить различные его фазы, является наркоз, вызванный эфиром.

I стадия — аналгезия — делится на три уровня. В этой стадии при разной степени сохранения сознания болевая чувствительность притупляется или исчезает. Симптоматика может обусловливаться рефлекторной реакцией организма на раздражение слизистых оболочек дыхательных путей наркотическим веществом. Пациенты жалуются на неприятный запах эфира, тошноту, теряют ориентацию в окружающей обстановке. При этом у пациентов отмечаются задержка дыхания, кашель, сильное слюноотделение, умеренное расширение зрачков, незначительное ускорение пульса и повышение артериального давления. В случае плавного повышения концентрации раздражающее влияние эфира проявляется реже, и наркоз легко переходит во II стадию.

Анестезиологам и хирургам необходимо помнить, что в I стадии эфирного наркоза сознание пациента лишь замутнено, а не утрачено, поэтому пациент может уловить содержание разговора. У него сохраняется тактильная и температурная чувствительность, память на прошлые и текущие события, обостряется слух. Любой шум в это время воспринимается пациентом как грохот.

II стадия — возбуждение — у различных пациентов проявляется не одинаково. У ослабленных, изможденных пациентов после применения седативных препаратов она бывает короткой и неярко выраженной. У возбудимых, физически сильных пациентов и у тех, которые злоупотребляют алкоголем, стадия возбуждения проявляется особенно резко.

Клиническая картина этой стадии характеризуется разнообразием проявлений. В одних случаях наступает лишь речевое возбуждение, проявляющееся беспорядочной речью, вскрикиваниями, в других — присоединяется двигательное возбуждение с некоординированными движениями головы, туловища и конечностей. Пациент старается маску сорвать с лица, спрыгнуть с операционного стола. Дыхание в это время нерегулярное, шумное, зубы плотно сжаты, глазные яблоки непроизвольно двигаются, зрачки резко расширены, усилены слюноотделение и слезотечение, все виды рефлекторной активности повышены. Именно поэтому чаще всего во II стадии у пациента возникает рвота, может наступить фибрилляция желудочков сердца. Поскольку любое раздражение усиливает возбуждение, в этой стадии нельзя пытаться вводить воздухопровод, начинать оперативное вмешательство.

Во II стадии эфирного наркоза наблюдаются выраженные изменения сердечнососудистой системы, вызванные гиперадреналинемией. Они проявляются в форме тахикардии, повышении артериального давления, возникновении сердечной аритмии. При применении современных анестетиков эта стадия выражена неявно или ее вообще удается исключить.

III стадия — хирургическая — подразделяется на четыре уровня.

Первый уровень (III) — поверхностный наркоз — характеризуется наступлением спокойного сна на фоне глубокого и ритмичного дыхания, в котором равномерно участвуют мышцы грудной клетки и диафрагма. Вдох и выдох имеют одинаковую продолжительность. Зрачки в это время суживаются, их реакция на свет сохраняется, глазные яблоки медленно двигаются или фиксированы эксцентрично. Исчезают пальпебральный и глотательный рефлексы, слегка снижается роговичный. Глоточный и гортанный рефлексы сохраняются, поэтому попытка ввести интуба- ционную трубку в трахею пациенту может вызвать у него кашель, рвоту или ла- рингоспазм. Частота пульса и артериальное давление приближаются к исходным значениям, снижается тонус поперечно-полосатых мышц конечностей и нижнего отдела брюшной стенки. Реакция на слабые болевые раздражители отсутствует, однако выраженная боль вызывает соответствующие двигательные и вегетативные реакции, в связи с чем на этом уровне наркоза нельзя производить обширные и травматические операции. Он позволяет производить лишь разрезы абсцессов, введение дренажа, болезненные перевязки, амбулаторные операции. Оперативное вмешательство на органах брюшной полости при масочном способе наркоза производить невозможно из-за отсутствия расслабления мышц живота.

Второй уровень (III) — выраженный наркоз — характеризуется дальнейшим ослаблением рефлекторного ответа на болевые раздражители, поэтому при нем возможно проведение большинства оперативных вмешательств на конечностях, в верхнем и нижнем отделах живота при масочном способе наркоза. На этом уровне наркоза движение глазных яблок и роговичные рефлексы отсутствуют. Зрачки узкие, их реакция на свет вялая, роговица влажная. Слезотечение снижено, отсутствуют глоточный, кашлевой, гортанный и сухожильный рефлексы. Дыхание ровное и ритмичное, но несколько более редкое, нежели при первом уровне наркоза. Отмечается некоторое ослабление грудного дыхания и преобладание диафрагмального. Артериальное давление и частота пульса не изменяются. Тонус мышц нижнего отдела передней брюшной стенки снижен, тем не менее, полного их расслабления не происходит.

Третий уровень (III) — глубокий наркоз. Его характерной особенностью является прогрессивное угнетение рефлекторной активности и основных жизненно важных функций организма, поэтому продолжительное поддержание глубокого наркоза, особенно у ослабленных пациентов, может привести к неблагоприятным последствиям. Этот уровень соответствует предельно допустимому наркотическому торможению жизненно важных функций организма, и поэтому анестезиолог должен быть предельно внимателен для того, чтобы предотвратить дальнейшее углубление наркоза.

Признаками токсического влияния эфира на жизненно важные органы является чрезмерное угнетение дыхания (отсутствие грудного и резкое снижение диафрагмального компонентов), что приводит к ослаблению альвеолярной вентиляции. Исчезают все рефлекторные реакции на болевые раздражители, остается лишь реакция на растяжение мышцы — замыкателя анального отверстия. Зрачки расширяются, реакция их на свет исчезает, слезотечение прекращается (роговица сухая), веки не закрыты, глазные яблоки фиксируются в центральном положении. Появляются признаки снижения деятельности сердца и тонуса сосудов, усиливается тахикардия и артериальная гипотензия, повышается центральное венозное давление, угнетается функциональная деятельность почек, вплоть до анурии, развивается метаболический и газовый ацидоз.

Четвертый уровень (III) — передозировка. Этот уровень наркоза недопустим. Он возникает лишь при ошибках в проведении обезболивания (недостаточная опытность анестезиолога, неисправный дозиметр и др.). Клинически четвертый уровень хирургической стадии наркоза проявляется в прогрессирующем угнетении дыхания, гипоксии и гиперкапнии, тяжелом газовом и метаболическом ацидозе. Дыхание обеспечивается только за счет диафрагмы, экскурсия ее резко снижена, на вдохе происходит выпячивание надбрюшной области и впадание межре берных промежутков. Наблюдается резкое снижение деятельности сердца и сосудов, которое проявляется в нарушении ритма сердца и снижении артериального давления. Наступает дальнейшее угнетение рефлекторной активности. Это свидетельствует о пере­дозировке анестетиков, неизбежной остановке дыхания и сердца. В этом случае необходимо принять неотложные меры для снижения глубины наркоза. Следует немедленно прекратить подачу анестетика, усилить вентиляцию легких, применить средства, улучшающие деятельность сердца.

Многие анестезиологи не выделяют уровень Ш4в отдельный уровень наркоза, считая его передозировкой анестетика.

IV стадия наркоза — агональная. Является результатом чрезмерного углубления наркоза. Она может привести к необратимым изменениям в клетках центральной нервной системы, если ее продолжительность превышает 3—5 мин. Эта стадия возникает на фоне прогрессирующего угнетения деятельности сердца и дыхания. При ней невозможно определить пульс и артериальное давление. Выступает липкий холодный пот, кожа приобретает сероватый оттенок, отмечаются зияние мышц-замыкателей, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дея­тельность сердца прекращается через 2—3 мин после остановки дыхания. Спасти пациента в этом случае может лишь сердечно-легочная реанимация. Перед началом реанимации необходимо прекратить подачу анестетика.

Выведение пациента из наркоза начинается с момента прекращения подачи анестетика. Продолжительность выведения зависит от начального состояния пациента, глубины и продолжительности наркоза, характера и травматичности операции и других факторов. Определяющими являются интенсивность газообмена и скорость кровообращения. При выведении из наркоза пациент проходит те же стадии, что и при вхождении в него, но в обратном порядке. Тем не менее, граница между отдельными уровнями и даже стадиями наркоза утрачивает четкость, стадия возбуждения имеет менее яркую выраженность.