Методика проведения анестезии

Любая методика проведения общей анестезии начинается с введения в наркоз. Его задача — отключение сознания и достижение необходимой глубины наркоза для выполнения интубации или начала операции (в том случае, если эндотрахеальный наркоз не применяется). Для введения в наркоз используют внутривенные и ингаляционные анестетики. Преимущество первых — в быстром и спокойном отключении сознания (без фазы возбуждения). С этой целью применяются пропофол, натрия тиопентал, мидазолам, натрия оксибугират, кетамин.

Ингаляционные анестетики чаще всего применяются в отношении детей по причине слабой выраженности у них подкожной сосудистой сетки. С этой целью используют препараты, не вызывающие неприятных ощущений и позволяющие легко и быстро ввести пациенту в наркоз (галотан/фторотан, севофлуран или их сочетание с закисью азота).

При введении в наркоз может возникнуть необходимость в искусственной вентиляции легких с помощью маски наркозно-дыхательного аппарата. Для этого необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (запрокинуть голову пациента и вывести нижнюю челюсть или ввести ротоглоточный воздуховод), а также обеспечить плотное прилегание маски к лицу и герметичность дыхательного контура. При этом пациент делает выдох пассивно. Эффективность вентиляции легких контролируется путем наблюдения за экскурсией надбрюшной области и грудной клетки или путем аускультации легких.

Введение в наркоз представляет собой один из наиболее опасных периодов анестезии. Именно в процессе него у пациента чаще всего возникают осложнения различного характера: рвота, регургитация, ларингоспазм, бронхиолоспазм, гипер- или гипотензия, аритмия и пр. Указанные осложнения влияют на ход и результат оперативного вмешательства, вынуждают проводить этот этап анестезии с особой тщательностью.

Основной задачей поддержания наркоза является обеспечение оптимальных условий для работы хирурга и эффективной защиты пациента от операционной травмы. Выбор анестетика при этом определяется характерами заболевания оперируемого пациента и оперативного вмешательства. Глубина наркоза зависит от этапа и травматичности операции. Анестезиолог должен постоянно следить за состоянием пациента и производить коррекцию сдвигов, происходящих в организме пациента во время оперативного вмешательства (пополнять объем крови, поддерживать адекватную вентиляцию легких, устранять нежелательные нейровегетативные и нейроэндокринные реакции).

При применении мышечных релаксантов необходимо производить искусственную вентиляцию легких. Как правило, ее осуществляют через интубационную трубку. Чаще всего во время наркоза искусственную вентиляцию легких производят под перемежающимся положительным давлением. Реже используют искусственную вентиляцию легких с сопротивлением на выдохе до 3—5 см вод. ст.

Большое значение для безопасности оперативного вмешательства имеет адекватная инфузионная терапия, которую проводят во время операции. Ее объем и структура зависят от состояния пациента до операции, качества предоперационной подготовки, объема и степени травматичности хирургического вмешательства. Количество жидкости, вводимое в организм пациента в течение операции, должно обеспечить нормальную функцию почек. Необходимость проведения инфузионной терапии вызвана тем, что большинству пациентов перед плановыми операциями употребление жидкости ограничено. На сегодняшний день пересмотрены некоторые положения относительно объема инфузионной терапии во время операции в сторону ее уменьшения: если раньше при плановых операциях на органах брюшной полости рекомендовалось в первый час операции вводить в организм пациента в среднем 12—15 мл/кг кристаллоидных растворов, то сейчас при условии отсутствия большой кровопотери не рекомендуется превышать темп 10 мл/кг в час из-за большого риска возникновения массивной инфузии жидкости, развития интерстициального отека и др. При кровотечении дополнительно вводят коллоидные растворы, а при определенных показаниях — препараты крови. Диурез во время операции поддерживается на уровне 50 мл в час.

Окончание наркоза. После выполнения основного этапа оперативного вмешательства концентрацию ингаляционного анестетика, как правило, снижают, уменьшая тем самым глубину наркоза. В зависимости от вида анестетика подачу его прекращают на разных этапах оперативного вмешательства. Если используется анестетик, который быстро выводится из организма (ингаляционные анестетики), подачу его прекращают при наложении последнего шва, а при внутривенной анестезии анестезиолог рассчитывает продолжительность наркоза, учитывая продолжительность действия анестетика, а также миорелаксанта.

С момента прекращения подачи анестетика начинается период выхода пациента из наркоза (период пробуждения), что также считается ответственным этапом общего обезболивания и требует особого внимания анестезиолога. В это время анестезиолог обязан:

откачать слизь, слюну изо рга, носа, глотки и трахеи оперируемого пациента;

определить степень восстановления дыхания (его глубину и частоту, участие вспомогательных мышц в процессе дыхания) и эффективность газообмена (к цвету кожи и видимых слизистых оболочек, путем пульсоксиметрии, а при необходимости исследовать газовый состав крови), при помощи аппарата искусственного дыхания расправить легкие пациента для профилактики ателектазов;

измерить артериальное давление, иногда и центральное венозное, выслушать тоны сердца и определить характер и частоту пульса, при необходимости пополнить объем крови;

определить степень восстановления мышечного тонуса (по поднятию пациентом головы);

определить уровень сознания пациента (способность понимать речь и выполнять предлагаемые действия).

После наркоза в послеоперационную палату пациента, как правило, переводят лишь после восстановления адекватного самостоятельного дыхания, рефлекторной активности, мышечного тонуса, сознания, нормализации показателей гемодинамики и газообмена. Клиническими признаками эффективности легочной вентиляции является правильный ритм дыхания, его достаточная глубина без участия вспомогательных мышц, отсутствие цианоза. Показателем достаточного восстановления сознания и мышечной силы является способность пациента поднимать голову и сжимать 2 пальца руки врача в течение 5 с. Иногда после продолжительных и травматических операций обессиленным пациентам с нарушениями основных жизненных функций продолжают некоторое время проводить искусственную вентиляцию легких.