Механизмы и процессы, связанные с достижением положительных эффектов применения арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами

Планируя проведение арт-терапии с психиатрическими пациентами, оценивая особенности данной группы больных и условия предстоящей работы, необходимо было руководствоваться определенной системой теоретических представлений и сведениями о сравнительной эффективности разных форм арт-терапии. Это по­зволяло обосновать наиболее оптимальный выбор техник и прогнозировать ре­зультаты их применения.

Так, в частности, предполагалось, что с учетом особенностей данного контин­гента больных, а также институционального и культурного контекста наиболее эффективной может быть работа в условиях тематической арт-терапевтической группы. Эта форма групповой арт-терапии позволяет:

• экономить материальные и кадровые ресурсы;

• проводить краткосрочную и среднесрочную арт-терапию, что в наибольшей степени соответствует условиям дневного стационара;

• более гибко и четко обозначать задачи и темы, а также лучше структурировать ход работы;

• задействовать разные факторы лечебно-коррекционного воздействия для
обеспечения наибольшей эффективности арт-терапии;

• включать в группу пациентов с различными видами психических рас­стройств, индивидуальными личностными особенностями, потребностями, эмоционально-волевыми, познавательными и коммуникативными возмож­ностями, разным социальным и культурным опытом и т. д.

Немаловажным было и то, что данная форма групповой арт-терапии, отлича­ясь сравнительно высокой структурированностью работы и директивностью пси­хотерапевта, в большей степени отвечает характерной для отечественных государ­ственных психиатрических учреждений институциональной культуре и ожидани­ям самих пациентов.

Кроме того, две другие формы групповой арт-терапии имели бы в данных условиях ряд существенных недостатков. Так, студийный подход требует иного оснащения, которое в существующих условиях вряд ли могло быть обеспечено. Студийный поход также ограничивает круг участвующих, требует гораздо более продолжительной работы и не позволяет задействовать ряд существенных для до­стижения положительных эффектов арт-терапии факторов.

Динамический подход предполагает более узкие показания, а потому его при­менение существенно ограничивало бы число участвующих в групповой арт-тера­пии пациентов. Помимо этого, данный вид групповой арт-терапии приводит в определенное противоречие с институциональной культурой психиатрического учреждения и ожиданиями большинства пациентов, что может быть чревато воз­никновением дополнительных сложностей.

Исходя из оценки особенностей тематических арт-терапевтических групп, ожи­далось, что в ходе занятий будут проявляться разные лечебно-коррекционные фак­торы. Поскольку планировалась работа со смешанными группами, предполагалось использовать гибкий подход, позволяющий дифференцировать психотерапевти­ческие вмешательства в группе непосредственно в ходе самой работы, ориентиру­ясь на своеобразие реакций разных больных. Так, например, предполагалось, что для разных пациентов на разных этапах арт-терапевтического процесса психоте­рапевт будет выступать в различной роли (Луззатто, 2000). Для больных, облада­ющих сравнительно развитой способностью к осознанию своих чувств и потреб­ностей, понимающих содержание рисунков, он мог бы выступать в роли партнера, вовлекая больных в разные виды вербальной обратной связи и способствуя акти­визации у них «внутреннего диалога», направленного на лучшее осознание ими своего внутреннего мира и системы отношений.

Для других пациентов, проявляющих значительный интерес к самостоятельной художественной работе, но обладающих ограниченной способностью и желанием вербализовать свои переживания, психотерапевт мог выступать преимуществен­но в роли «молчаливого свидетеля», оказывая им эмоциональную и техническую поддержку, давая их работам эстетическую оценку.

Для третьей категории пациентов, испытывающих в связи с арт-терапевтической работой определенные затруднения, неспособных к созданию законченных художественных образов и не придающих им какого-либо субъективного значе­ния, психотерапевт мог бы выполнять функции фасилитатора, структурируя дея­тельность участников группы и помогая им развить способность к более продук­тивной работе.

Несмотря на относительную структурированность арт-терапевтической рабо­ты при использовании тематического подхода и наличие определенных общих правил поведения пациентов, ее демократичная атмосфера и высокая терпимость к индивидуальным особенностям членов группы позволяют психотерапевту дей­ствовать гибко и в случае необходимости использовать в отношении разных паци­ентов различные роли и виды интервенций.

С учетом смешанного характера групп можно было также предполагать, что достигаемые в процессе арт-терапии положительные результаты будут опреде­ляться не только особенностями самого метода и условиями его применения, но и индивидуальными особенностями пациентов. Так, в одних случаях более вероят­ным могло быть достижение лишь немедленных или временных эффектов лече­ния симптоматического уровня. В других случаях возможным становилось дости­жение более продолжительных результатов арт-терапии, связанных с устойчивой психосоциальной компенсацией. Таким образом, при формулировании задач ис­пользования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами учитывались возможности и тех и других пациентов.

Очень важным с точки зрения планирования арт-терапевтической работы и прогнозирования ее результатов было признание необходимости дифференцированного характера вмешательств на разных этапах работы. При этом принималось во внимание наличие в арт-терапевтическом процессе ряда взаимосвязанных эта­пов, характеризующихся разным типом реакций пациентов, их взаимоотношении друг с другом и с психотерапевтом (см. предыдущие части книги).

Кроме того, существенной представлялась постановка задач на каждом этапе работы, поскольку «четкая формулировка задач и применение специфических стратегий позволяет достичь хороших результатов, чего не позволяют добиться менее структурированные вмешательства» (Каллиас, 2001).

И наконец, предполагалось, что устойчивость положительных результатов ра­боты во многом зависит от того, какое внимание будет уделено развитию у членов группы инициативы и самостоятельности, а также личностно-значимых потреб­ностей и навыков, позволяющих достичь генерализации психотерапевтических изменений и устанавливать контакты за пределами арт-терапевтической группы. Как отмечает Каллиас (2001), «опыт свидетельствует о гораздо большей эффектив­ности вмешательств, направленных на развитие собственных умений и навыков клиентов... по сравнению с такими вмешательствами, когда клиент ставится в пол­ную зависимость от психотерапевта». С учетом этого на завершающем этапе рабо­ты использовались специальные вмешательства, направленные на генерализацию и поддержание достигнутых изменений в состоянии и системе отношений паци­ентов.

Наблюдение за ходом групповой арт-терапевтической работы позволяет кон­статировать действие разнообразных факторов и механизмов психотерапевтиче­ских изменений, включая прежде всего такие глобальные факторы, как фактор художественной экспрессии, фактор психотерапевтических отношений (внутри-групповых, коммуникативных процессов и отношений), фактор интерпретации и вербальной обратной связи. В то же время обращает на себя внимание своеобра­зие проявления основных факторов и процессов психотерапевтических изменений при работе с психиатрическими пациентами. Ниже описываются некоторые осо­бенности проявления различных психотерапевтических факторов, отмеченных в работе с психиатрическими пациентами. Каждая из них иллюстрируется приме­рами из клинической практики.