Регистрация хода сессий и методы динамической оценки арт-терапевтической работы и ее результатов

Регистрация хода арт-терапевтических сессий осуществлялась с использованием стандартного формализованного описания (см. соответствующие разделы в кни­гах Копытина «Основы арт-терапии», 1999, и «Практикум по арт-терапии» под редакцией Копытина, 2000) и журнала посещений. Направление больных в арт-терапевтическую группу и изменения в их состоянии в результате проводимой работы фиксировались лечащими врачами в историях болезни или амбулаторных картах.

На всей изобразительной продукции больных указывалась фамилия автора и дата создания рисунка. Продукция хранилась в арт-терапевтическом кабинете в течение всего периода работы больных в группе, после чего помещалась в архив кабинета, где находилась в течение трех лет. При желании пациенты могли заби­рать свои рисунки домой, хотя это случалось довольно редко.

Методы динамической оценки арт-терапевтической работы и ее эффектов включали:

• текущую клиническую оценку психического статуса пациентов, проводимую как самим руководителем группы, так и лечащими врачами;

• периодическую клинико-психологическую оценку их состояния с исполь­зованием ряда тестов (семантический личностный дифференциал, тест Люшера, опросник ситуативной и личностной тревожности и др.), что осуще­ствлялось руководителем группы и психологом клиники;

• письменные отчеты пациентов о наблюдаемых ими наиболее значимых из­менениях в своем состоянии;

• оценку групповой динамики и отношений в группе, а также отношений пациентов с психотерапевтом, в том числе с использованием разработанной нами многоосевой модели для описания внутригрупповых коммуникатив­ных процессов;

• оценку интересов, увлечений, занятий, социального статуса и отношений
пациентов с другими людьми за пределами арт-терапевтической группы (включая их лечащих врачей, медицинский персонал диспансера, других пациентов, родственников и представителей макросоциального окружения);

• оценку изобразительной продукции пациентов с использованием комплек­са формальных и содержательных критериев.

Хотя некоторые методы динамической оценки арт-терапевтической работы и ее эффектов имели количественный характер (психологические тесты), большин­ство их можно отнести к качественным методам. В одних случаях это предпола­гало феноменологические (самоотчеты пациентов), в других — клинико-психиатрические, в третьих — социологические, в четвертых — использование динами­ческих формулировок. Некоторые методы описания допускали квантификацию наблюдаемых феноменов и включали в себя элементы количественного анализа.

Следует подчеркнуть, что при всей значимости текущей клинико-психиатрической оценки психического статуса пациентов она все же имела в данном иссле­довании ограниченную ценность, прежде всего потому что не позволяла фиксиро­вать изменения в системе отношений пациентов, характере их интересов и потреб­ностей.

Отметим также, что если одни из используемых нами методов были ориенти­рованы главным образом на оценку немедленных и временных эффектов (в част­ности, оценка клинического статуса и групповой динамики, методы психологиче­ской оценки), то другие позволяли оценивать долговременные эффекты исполь­зования арт-терапии (некоторые пункты письменных самоотчетов пациентов, а также оценка их социального статуса, потребностей, интересов и системы отно­шений за пределами группы). При этом автор считает целесообразным разделять оценку улучшений в состоянии больных на симптоматическом уровне от оценки тех феноменов, которые связаны с социальным функционированием пациентов, поскольку устранение болезненных симптомов далеко не всегда автоматически влечет за собой повышение уровня социальной адаптации больного.

Кроме динамической оценки хода арт-терапевтической работы и ее эффектов непосредственно в период посещения больными групп, оценка этих эффектов про­водилась и после завершения занятий (так называемое проспективное наблюде­ние). Биопсихосоциальный статус больных продолжал оцениваться с определен­ной периодичностью в течение двух лет после прекращения занятий в арт-тера­певтической группе.

Важным условием корректности проводимого нами исследования была необ­ходимость дифференцированной оценки тех эффектов, которые связаны с приме­няемыми нами формами работы, от тех, которые могли быть связаны с другими факторами. Лишь в этом случае можно было делать обоснованные выводы о том, какую роль играла арт-терапия в достижении тех или иных эффектов.

Так, в частности, необходимо было оценить, в какой мере изменения в состоя­нии и социальном функционировании пациентов могли быть связаны с фактором времени и спонтанной ремиссией, выявить влияние фармакотерапии и микросо­циального окружения больных. Для того чтобы решить эту задачу, необходимо было тщательно проанализировать особенности заболевания, проводимого лече­ния, психического статуса и условий жизни каждого пациента. Очевидно, что фар­макотерапия могла способствовать не только устранению имеющихся у пациен­тов симптомов болезни, но и в какой-то мере улучшению их социального функ­ционирования. Однако надо учитывать тот факт, что большинство пациентов включались в группы в период ремиссии или ее становления, то есть когда основ­ные эффекты применения фармакотерапии уже были достигнуты и речь шла об их сохранении. Поэтому последующие изменения в состоянии и социальном фун­кционировании больных вряд ли можно было связать с приемом психотропных препаратов. Более того, целый ряд оцениваемых нами эффектов, таких, например, как формирование у больных новой системы отношений, интересов и увлечений, их творческое самораскрытие в процессе арт-терапии, развитие навыков саморе­гуляции и психической автономности и т. д., вообще напрямую никак не могли быть связаны с приемом лекарств. Поскольку никакая иная психотерапевтическая работа с подавляющим большинством посещавших арт-терапевтические группы пациентов не проводилась, это делало достигаемые эффекты более наглядными.

Клиническое описание

групповой арт-терапевтической работы

Пример 1

С целью наглядного раскрытия особенностей арт-терапевтической работы с пси­хиатрическими пациентами ниже приводится краткое описание арт-терапевтиче-ского процесса в одной из тематических групп.

Состав группы: Татьяна (48 лет, диагноз «шизоаффективный психоз»), Вале­рий (64 года, диагноз «шизофрения, вялотекущая форма», инвалид II группы), Александр (43 года, диагноз «шизофрения, простая форма», инвалид II группы), Юлия (23 года, диагноз «органическое заболевание головного мозга с измене­нием личности»), Анна (28 лет, диагноз «шизофрения, простая форма», инвалид II группы), Александр (35 лет, диагноз «органическое заболевание мозга с психи­ческими нарушениями»), Наталья (24 года, диагноз «шизофрения, параноидная форма»), Светлана (54 года, диагноз «инволюционная депрессия»), Марк (56 лет. диагноз «инволюционный параноид»), Татьяна (35 лет, диагноз «невротическая депрессия»).

Несмотря на то что представленный список включает 10 человек, в сессиях, как правило, участвовало не более шести пациентов. В течение описываемого периода работы (что составляет немногим более двух месяцев) одни больные приходили в группу, а другие уходили.

На занятиях были использованы разные темы и упражнения, предполагающие как самостоятельную изобразительную работу, так и совместную с другими участ­никами (в парах или коллективно).

Начало работы (1-3-я сессии)

Два первых занятия были посвящены знакомству участников группы. Им объяс­нялись основные принципы арт-терапевтической работы и правила поведения в группе (хотя в определенной степени пациенты были ознакомлены с этим еще в ходе предварительных интервью). Этап «разогрева» на обеих сессиях включал выполнение простых физических упражнений с последующим использованием несложных изобразительных техник. В первый день это была техника «Автогра­фы»: каждый член группы выбирал по своему желанию карандаш или фломастер определенного цвета и оставлял свой автограф на общем листе бумаги. На второй сессии это была техника «Эстафета линий»: один из участников группы фломас­тером определенного цвета изображал линию и передавал лист следующему для продолжения и так далее.

Основная часть двух первых сессий отводилась знакомству. В первый день ис­пользовалась техника «Интервью партнера» с последующим реалистическим или метафорическим изображением человека. Участники группы формировали пары и в течение 10-15 минут расспрашивали друг друга об основных интересах, исто­рии жизни и т. д. Затем каждый, ориентируясь на полученную информацию и впе­чатления о собеседнике, создавал его портрет или пытался передать свои впечат­ления в виде символической или метафорической композиции.

На этапе обсуждения во время первого занятия участники группы преподнес­ли друг другу свои рисунки. Было предложено при желании распросить собесед­ника о смысле рисунка, поблагодарить партнера или исправить изображение, если оно кажется неверным или неточным. Двое участников группы создали реалисти­ческие портретные изображения; в большинстве же случаев рисунки имели мета­форический или символический характер.

Знакомство членов группы продолжилось на второй сессии. После «разогрева» (в дальнейшем описания первого этапа сессий не приводятся), для того чтобы представить себя другим, пациентам было предложено использовать технику «Ли­ния жизни». Предлагалось нарисовать свою жизнь в виде линии с обозначением на ней основных событий.

Двое мужчин Валерий и Александр (43 года) — использовали форму графика без каких-либо дополнительных изображений, но при этом подписали наиболее значимые события. По их мнению, график позволял более четко представить «мас­штаб» этих событий, обозначить периоды жизни и степень выраженности прояв­лений болезни. В обоих случаях примечательно, что пациенты продемонстриро­вали на рисунках детальное знание своего заболевания, его «предысторию» и даже обозначили перспективу его дальнейшего лечения. Александр при этом использо­вал цвет для передачи «качества» своего состояния на разных этапах жизни.

Наталья нарисовала затейливую линию голубого цвета с краткими символиче­скими обозначениями. Характер линии передавал «пульс» и динамику ее жизни. Татьяна (48 лет) изобразила дерево, на котором наиболее важные события жизни обозначались ветвями, отходящими от ствола на разной высоте. Так, напри­мер, началу болезни и разводу, случившимся 20 лет назад, соответствовали две обломанные ветви, расположенные в самом низу. Сила и жизнеспособность изоб­раженного дерева, несмотря на болезнь и жизненные потрясения, говорили о не­плохой социальной адаптации пациентки.

Третья сессия была посвящена теме «Одно из наиболее ярких событий дет­ства». Эта тема могла рассматриваться как продолжение того, что было начато на предыдущих занятиях, поскольку она связана с осмыслением больными своего жизненного пути. Было предложено не только выбрать и изобразить наиболее за­помнившийся эпизод из своего детства, но и подумать над тем, какую связь этот эпизод имеет с настоящим моментом в жизни или какое влияние он может оказы­вать в данное время.

Рис. 10. Вспышка

Рисунок Светланы (рис. 10) является иллюстрацией одного из наиболее ярких переживаний, испытанных ею в возрасте девяти лет, когда она, проживая в Кры­му, отправилась с группой детей на берег моря. Был вечер, и надвигалась гроза. Дети смотрели на море с крутого обрыва. Внезапно прямо под ними вспыхнул яркий свет — это рыбаки зажгли в лодке факел. Неожиданность и яркость этой вспышки в напряженной, предгрозовой атмосфере потрясли Светлану. Однако в ходе сессии она не смогла сказать, какое отношение это событие может иметь к ее состоянию и событиям в ее жизни в настоящий момент.

Рисунок Александра (43 года) под названием «Капкан» приведен в главе 5 (см. рис. 4, с. 117).

Валерий, у которого на протяжении его взрослой жизни были непростые отно­шения с отцом, изобразил, как тот плывет по озеру и везет его, еще не умеющего плавать, на своей спине.

Марк нарисовал автомобиль и самолет, пояснив, что эти рисунки связаны с его первым полетом в самолете и поездкой в только что купленном его отцом автомо­биле. И то и другое событие произвели на него очень сильное впечатление. Это было в 1950-е гг., когда, как пояснил Марк, техника была окружена ореолом «руко­творного чуда». Пациент добавил, что тогда он чувствовал себя в безопасности и даже испытал чувство определенного превосходства над другими. В дальнейшем, закончив институт, он многие годы занимался техническим проектированием, хотя его связанные с техникой чувства уже не были столь яркими, как в детстве.

Юлия нарисовала большую кошку и стоящую перед ней маленькую девочку. Девочка протягивает руки навстречу кошке, умоляя остаться с ней. Пациентка по­яснила, что рисунок является иллюстрацией к самой любимой сказке ее детства («Кошка, которая гуляла сама по себе»). Сказка была записана на пластинке, и па­циентка ее часто слушала. После этой сессии Юлия дома подробно описала свои далекие детские впечатления, связанные с этой сказкой, и передала затем свои записи ведущему группы: «Слушая сказку "Кошка, которая гуляла сама по себе", я представляла себя одиноким ребенком, сидящим у домашнего очага в темной хи­жине. Ребенок плакал и хотел ласки, тепла и немного радости. Мать была занята делами о доме и муже и не уделяла ребенку внимания. Тогда пришла кошка, кото­рая играла с ребенком, рассказывала ему сказки, а ночью, когда он засыпал, уходи­ла. Родителям это понравилось, и они все заботы о ребенке взвалили на кошку, ко­торая за блюдце с молоком и место у очага согласилась им помочь. Ласковым голо­сом она пела песни, была такой мягкой и нежной, умной и красивой, что ребенок привязался к ней. Когда ребенок повзрослел и стал подростком, кошка ушла в лес, потому что любила свободу. Девушка захотела пойти с ней, но родители не пусти­ли ее. Столкнувшись с проблемами, которые приготовила ей судьба, девушка стала делать ошибки и наделала их слишком много — ей не хватало поддержки и мудро­сти кошки. Мать растерялась от горя и перестала бороться за судьбу дочери. Отец отрекся от нее. Девушка отправилась на поиски кошки, но в пути ей никто не по­мог. Оставшись одна, девушка заболела. За время путешествия она видела много разных людей, похожих на кошку, но все они были чужие и недоступные для нее».

Как видно из этого описания, Юлия изменила сюжет сказки таким образом, что он стал фактическим отражением ее жизненного пути и отношений с близкими людьми в настоящий момент. Пациентка воспользовалась предложенной темой, для того чтобы поделиться с ведущим группы и другими ее членами своими про­блемами. Рисунок и его описание отражают характерные черты в поведении паци­ентки — ее эмоциональную зависимость от окружающих, склонность избегать са­мостоятельного решения проблем, психологическую незащищенность и одиночество. Кроме того, на одной из последующих сессий Юлия сказала, что кошка — это, наверное, ее лечащий врач (женщина) в дневном стационаре, которая, по мнению пациентки, не понимает и «отвергает» ее, отстраняясь при ее попытках «испове­даться» или проявить неформальный жест симпатии и привязанности. Так, напри­мер, Юлия однажды принесла ей в подарок кассеты с любимыми музыкальными записями, но врач их не приняла, посчитав это нарушением служебной этики.

Большинство членов группы в конце третьей сессии отметили, что тема вызва­ла у них сильный эмоциональный отклик. Иногда работа над рисунком сопровож­далась оживлением светлых воспоминаний, но в ряде случаев провоцировала обо­стренное переживание проблем, существующих в настоящий момент (как, напри­мер, у Юлии).

Наблюдения и комментарии психотерапевта. Три первые сессии способствовали сближению членов группы и определению их основных проблем и интересов. Эти занятия позволили им понять особенности предлагаемой им формы групповой работы и соотнести свои ожидания с тем, что реально происходило в группе. Мно­гие впервые за длительный период времени попытались использовать изобрази­тельные материалы для того, чтобы выразить содержания своего внутреннего мира и установить контакт с окружающими. Некоторые пациенты отметили, что изоб­разительная работа над предложенными темами дала им возможность проанали­зировать события своей жизни и «привести в порядок» мысли, связанные с про­шлым, настоящим и будущим. Один пациент (Марк) прекратил свои занятия в группе после первых трех сессий. В то же время в группу пришли Анна, Александр (35 лет) и Татьяна (34 года). Все остальные члены группы продолжали посещать групповые занятия вплоть до выписки из дневного стационара.

Можно констатировать, что большинство пациентов с интересом и довольно успешно выполняли предлагаемые им задания, проявив готовность к тому, чтобы поделиться с окружающими своими чувствами, мыслями и воспоминаниями. Кро­ме того, больные приняли правила групповой работы и стремились им следовать. Вместе с тем можно было заметить определенную пассивность пациентов, их стремление ориентироваться на ведущего группы и идентифицировать себя с ро­лью ведомого. Участники сессий выполняли предлагаемые им упражнения и за­дания, ни разу не попытавшись выдвинуть свои темы. Каких-либо вопросов отно­сительно перспектив дальнейшей работы и содержания занятий они, как правило, не задавали. Самостоятельно в арт-терапевтический кабинет поначалу не прихо­дили, предпочитая оставаться в коридоре или холле дневного стационара до того момента, как психотерапевт или персонал дневного стационара не пригласят их на занятие.

Прямые самостоятельные контакты пациентов друг с другом в ходе арт-тера-певтических сессий и за их рамками были крайне ограничены, хотя внешне боль­ные демонстрировали друг другу свое благожелательное отношение. Было замет­но, что большинство из них испытывают значительное напряжение, но стараются скрыть переживаемую ими тревогу от окружающих.

На этапе вербального обсуждения большинство предпочитали рассказывать не столько о своих связанных с рисунками чувствах и ассоциациях, сколько описывать реальные события, послужившие основой для создания рисунков. Рисунки имели в основном фигуративный характер. При их создании нередко использова­лись знаковые обозначения (как, например, при работе на тему «Линия жизни»).

Невербальная экспрессия как в ходе создания рисунков, так и в ходе обсужде­ний была бедной: мимика и жестикуляции ограничены, речь слабомодулирована. Показательно, например, что никто из участников группы спонтанно не изменял своего местоположения в ходе сессий, находясь либо за столом во время рисова­ния, либо на «своем кресле» — во время обсуждений, даже несмотря на наличие у некоторых из них связанной с приемом лекарств неусидчивости. Очевидно, что внутригрупповые коммуникативные процессы на данном этапе работы характери­зовались общением больных на уровне их текущих социальных ролей и опыта и были отмечены внутриличностной и межличностной ориентацией. В своем обще­нии пациенты ориентировались главным образом на отношения с ведущим груп­пы, а в отдельных случаях — на непосредственных партнеров по общению. При этом преобладали вербальный и проективно-знаковый способы коммуникации.

В ходе первых трех сессий удалось зафиксировать краткосрочный психотера­певтический эффект, выражавшийся в некотором снижении тревожности членов группы и повышением спонтанности их реакций.

Роль ведущего на данном этапе работы была связана с фасилитацией художе­ственной экспрессии и структурированием хода групповой работы. Фасилитация художественной экспрессии достигалась главным образом за счет использования различных техник «разогрева» вначале сессий, а также подчеркивания психотера­певтом значимости создания рисунков для достижения положительных эффектов лечения. (В то же время создание рисунков не выдвигалось в качестве обязатель­ного условия для продолжения посещения пациентами занятий.) Немаловажным было и то обстоятельство, что ведущий контролировал соблюдение членами груп­пы основных норм и правил поведения, а также временных границ сессий. Это способствовало созданию атмосферы безопасности и комфорта. В ходе занятий внимание уделялось каждому члену группы, а в случае необходимости тому или иному пациенту оказывалась дополнительная прямая поддержка.

Структурирующая роль психотерапевта заключалась в организации хода заня­тий, предложении членам группы различных техник и упражнений, инициирова­нии обсуждений и завершении сессий с подведением ее основных итогов. Было видно, что фасилитирующая и структурирующая функции психотерапевта в зна­чительной степени определяли краткосрочные положительные эффекты проведе­ния арт-терапевтических занятий и отвечали потребностям и ожиданиям членов группы.

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: