 |
Клинические аспекты наркологических заболеваний у детей и подростков.
|
|
|
|
Клиника подросткового алкоголизма достаточно хорошо описана во многих работах (Братусь Б.С., Сидоров П.И., 1984; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Кондрашенко В.Т., 1988; Кривенков А.Н., Фарнасова И.В., Новикова Л.П., 1988 и др.). Основными особенностями его являются: размытость симптомов, быстрое развитие компульсивного влечения, отсутствие истинных запоев, быстрый рост и непродолжительная толерантность, ложное опохмеление, плохо выраженная стадийность, часте сочетание с токсикоманией и наркоманией. Идеаторный компонент влечения был выражен слабее, а аффективный компонетнт - более отчетливо, чем у взрослых (Игонин А.Л., 1992).
В отличие от взрослых, среди подростков, попавших в поле зрения наркологов преобладают лица с доболезненными формами злоупотребления алкоголем. Так, Кривенков А.Н., Ковалев А.А. (1992) обследовав в стационаре 304 подростка 15-18 лет выявили у 193 бытовое пьянство, у 68 - I стадию алкоголизма, у 30 - промежуточную I-II стадию, у 13 - II стадию.
Клинике наркомании у подростков за последние два десятилетия также было посвящено немало работт (Ураков И.Г., Пузиенко В.А., Рохлина М.Л., 1980; Захаров В.В., 1983; Дурандина А.И., 1987; Волкова Т.З., Лиленко М.Г., 1987; Дурандина А.И., Токсомбаев Т.Н., 1988; Гулямов М.Г., Захаров В.В., 1988; Найденова Н.Г., Москвичев В.Г., 1988; Адылов Д.У., 1988; Узлов Н.Д., Побирчеко И.В., 1988; Найденова Н.Г., Найденов О.Ф., 1988; Атабаева Н.Т., 1989, Чудин А.С., 1989; Воткина М.В., 1991; И.Н.Пятницкая, 1994; А.В.Надеждин и др., (Злоупотребление кетамином …),1998; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000).
Изучение клиники наркоманий и токсикоманий в последние годы связано преимущественно с появлением новых видов ПАВ. Так появились новые наркотические вещества, изготовляемые в частности из капсул препаратов “колдакт” или “эффект” и обладающие психостимулирующим действием (Е.Ю.Тетенова и др., 2000). Если еще недавно героин был “экзотическим наркотиком” (Чернобровкина Т.В., Ибрагимова М.В., 1994), то теперь он достаточно распространен, что вызвало появление ряда работ (Буторина Н.Е. и др., 2000; Надеждин А.В. и др., 2000 и др.).
|
|
|
Биохимические исследования выявляют отклонения, которые часто являются единственными признаками развивающейся органопатологии у потребителей наркотиков (Чернобровкина Т.В., Ибрагимова М.В.,1994). При этом в последние годы (1995-1999) отмечается учащение соматических осложнений при наркотизации детей и подростков (от 27,0% до 73,5%), особенно высокий рост патологии мочевыводящей системы и поджелудочной железы (в 4 раза). Различные виды наркотизации определяют избирательную или предпочтительную органотропность, что играет вспомогательную роль в диагностике (Т.В.Чернобровкина, 2000).
Много споров вызывает обсуждение патопластического влияния подросткового возраста на АП и клинику наркологических заболеваний.
Существуют две полярные точки зрения на роль пубертатного периода в прогнозе наркологических заболеваний. Одни авторы считают, что сам по себе подростковый возраст с присущими ему особенностями способствует приобщению к алкоголю и формированию зависимости (Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1986; Братусь Б. С., 1988; В.Ю.Завьялов, 1988; Короленко Ц.П., Макаров В.В., 1982; Дмитриева Т.Н., 1990; Соколова Е.П., 1995.). Так А.Ю.Магалиф и др. (1989) регистрируют появление ПВА у подростков через 6 месяцев злоупотребления алкоголем, С.Г.Резников, В.В.Дробышев (1989) считают, что этот срок составляет от 13,9 до17,1 месяцев, при этом от начала употребления до злоупотребления проходит в среднем 1,3 года. П.И.Сидоров и А.В.Митюхляев (1988) регистрировали формирующуюся алкогольную зависимость у девочек-подростков на втором году от начала злоупотребления, у мальчиков этот срок был в два раза дольше. Девочки рано знакомятся с суррогатами (к концу второго года). Б.С.Владимиров (1993) отмечает, что динамика алкоголизма у девочек-подростков тесно связана с социальной дезадаптацией. Более злокачественное течение алкоголизма у девочек-подростков отмечается когда алкоголизация происходит в группировках с иерархией ролей, менее злокачественное - при выпивках в малых группах равных по социально-психологическим характеристикам (Шайдукова Л.К., 1991).
|
|
|
Другие (Ураков И.Г., Куликов В.В., 1977; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Буторина Н.Е., Дедков Е.Д., 1991) сомневаются в роли пубертата, как фактора определяющего неблагоприятное течение болезни. Высказывается даже сомнение в возможности развития алкоголизма у подростков (Алкоголь и здоровье населения России …,1998, С.83-87.).
Такие же полярные мнения высказываются и в отношении развития наркомании. Н.Г.Найденов, О.Ф.Найденова (1988), У.А.Абшаихова, Н.А.Сирота Н.А. (1991) отмечают быстрый темп формирования гашишной наркомании у подростков (первая стадия - преимущественно в течение первого года) и тяжесть социальных последствий. Однако если начало его употребления совпало с пубертатным кризом, то происходит редукция употребления гашиша (Абшаихова У.А.; 1992). Н.М.Басинская и др. (1992) сообщают о формировании абстинениного синдрома при гашишной наркомании в течение 5-6 месяцев. Аналогичная картина наблюдается и при ингаляционной токсикомании (Грушнин В.В., Рыбальский А.М., Чудин А.С., 1989). И.О.Калачева (1998) отмечает злокачественный характер течения токсикомании у подростков с быстрым формированием абстинентного синдрома и появлением олигофреноподобного синдрома через 6-8 месяцев.
В.Г.Москвичев и Т.В.Чернобровкина (1991) отмечают гораздо более медленное формирование зависимомти: донозологический этап у подростков, принимающих наркотические вещества, превышает 1,5 года.
Лечение
Организационные аспекты детско-подростковой наркологической помощи подробно описаны в работе О.В.Зыкова (1997). Медикаментозное и иное лечение рассмотривается в ряде работ (Гулямов М.Г., Захаров В.В., 1988; Адылов Д.У., 1988; Дурандина А.И., Токсомбаев Т.Н., 1988; Чудин А.С., Епифанова Н.М., 1989; Соколова Е.П., 1995; Л.Ф.Панченко и др., 2000. А.В.Надеждин и Е.Ю.Тетенова,2000; Пособии для врачей (Злоупотребление кетамином …). А.Л.Игонин (1992) отмечает следующие особенности медикаментозного лечения подростков, страдающих алкоголизмом, по сравнению со взрослыми: укороченные курсы, редкость применения сенсибилизации, частое применение малых нейролептиков и ноотропов, но редкое - антидепрессантов, ограниченное применение транквилизаторов. Важнейшим элементом эффективного лечения зависимых подростков многие авторы считают воздействие на аффект тревоги (Franken I.H., Hendriks V.M., Haffmans P.M., Van-der-Meer C.W., 2000; O'Leary T.A., Rohsenow. D.J., Martin R., Colby S.M., Eaton C.A., Monti P.M. 2000). В.В.Дьяченко (1989) предлагает применять условнорефлекторную терапию при лечении подростковой токсикомании, резистентной к другим методам. Рекомендуется также применение музыкотерапии (Корнюш Л., 2001)
|
|
|
По мнению В.Ю.Завьялова (1988) лечение больного алкоголизмом является длительным процессом и напоминает больше перевоспитание с лечебной целью, а не лечение в обычном смысле слова. В еще большей степени это относится к подросткам, больным наркоманией (Stiksrud, 1988). Их лечение должно включать в себя выявление и решение более глубоких проблем, а не только связанных непосредственно с наркоманией (Ларионов А.В., 1997; Демарина Н.П. и др., 2000; Tarter R.E., 1990), с анонимным их обсуждением (В.С.Битенский и др., 1989). Продолжительность курсового лечения от опиатной зависимости должна составлять не менее 6 месяцев (Aszalos R., McDuff D.R., WeintraubE., Montoya I., Schwartz R., 1999).
Ряд авторов отмечают низкую эффективность лечения подростков, страдающих зависимостями (Никифоров И.А., 1988; Зефиров С.Ю., 1994), особенно склонных к делинквентному поведению (Henggeler S.W., Pickrel S.G. Brondino M.J., 2000). Видимо это и повлекло за собой значительное смягчение критериев эффективности лечения: так, хорошим считается результат лечения, если пациент воздерживался от героина 3 месяца и больше (Яковлева В.А. и Кутушев О.Т., 1999) или даже 2 месяца (Бикчентаева А.Б., Гришко И.Н., Гилемханов М.С., 2000), в то время как традиционно для такой оценки требовался срок воздержания минимально 1 год.
|
|
|
Эффективность лечения во многом зависит от вида употребляемого ПАВ. Полное прекращение приема на длительный срок (до 30% обследованных) удавалось добиться при злоупотреблении седативными препаратами (Чирко В.В., 1989).
Применение медикаментозной терапии является основным в период купирования абстинентного синдрома. В дальнейшем на первый план выступают психотерапевтические методики (Кондрашенко В.Т., 1988). Однако, до последнего десятилетия в научных работах отечественных авторов описывалась в основном только групповая и рациональная психотерапия (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991).
Несмотря на всплеск различных направлений психотерапии в последние годы, основные принципы, предложенные В.М.Бехтеревым для лечения больных алкоголизмом, не устарели до настоящего времени, хотя и получили свое развитие и дополнение. Так, А.Л.Игонин, Е.Ю.Иконникова (1993) выделяют 4 этапа психотерапии подростков с зависимостями: 1) индивидуальная рациональная с учетом типа личности; 2) групповая психотерапия дискуссионного направления; 3) ситуационный тренинг; 4) аутогенная тренировка. Н.В.Негериш (1999) предлагает три этапа лечения: 1)познавательный раздел (лекции, семинары о био-психосоциальных корнях заболевания и путях его преодоления); 2)психотерапевтическое (психокоррекционное) воздействие в малых группах, обычно по 6-9 человек; 3) привлечение и адаптация пациентов к использованию помощи и поддержки, которые представляет сообщество “АА”, в том числе с использованием идеологии “12 Шагов”. Последнее рекомендует также и Chatlos J.C. (1989), отмечая, что для эффективности данной программы необходимо участие не реже одного раза в неделю. Г.М.Энтин и Е.Г.Энтина (2001) возражают против применения системы “12 шагов” у подростков, страждающих наркоманией, поскольку в группе могут найтись люди, способные их соблазнить, и делают ставку на индивидуальную эмоционально-стрессовую психотерапию и строгий контроль родителей.
Ряд работ посвящен проблеме групповой психотерапии зависимостей, как одному из наиболее эффективных методов. Е.И.Зенченко (1983) предлагает формировать группы больных алкоголизмом для психотерапии в зависимости от изменений личности (синтонные, астенические, истеровозбудимые, стеничные), с чем не согласен С.А.Бадмаев С.А. (1997) настаивая на гетерогенном принципе.
Групповая работа с подростками имеет свои особенности. Так, С.А.Кулаков (1988) предлагает следующие правила групповой психотерапии подростков с нарко-токсикоманией. В группе должно быть не более 8 человек, разного пола и возраста (но с разницей не более 2 лет). Занятия 3-5 раз в неделю, в амбулаторных условиях - реже, продолжительностью не более 1,5 часов. Наиболее эффективна закрытая группа, поскольку новые пациенты плохо усваивают групповые нормы. Подростки легче соглашаются на краткосрочный вариант групповой психотерапии (С.А.Кулаков, 2000). В групповом процессе можно наблюдать регресс в поведении на инфантильные стадии. Рекомендуется сосредоточть внимание на поведенческом тренинге с использованием ролевых игр. На закрытой группе настаивают также А.Л.Игонин, Р.Н.Караев (1988).
|
|
|
Вопреки этому мнению, А.А.Александров (1988) считает, что психотерапевтическая группа делинквентных подростков должна быть открытой и формироваться с тщательным отбором участников поэтапно, последними вводятся имеющие агрессивно-защитный тип поведения. Группа рекомендуется гетерогенная, делинквентные подростки должны составлять меньшинство. Не должны включаться подростки с неустойчивой, органической и эпилептоидной психопатией. Общее число занятий, по мнению В.С.Битенского (1994) должно составлять от 14 до 30.
Ц.П.Короленко Ц.П., В.Ю. Завьялов В.Ю. (1988) обращают внимание на роль игр и видеозаписей, а О.А.Овсянник (2001) - на применение НЛП (метамодели и рефрейминга) в психотерапии зависимостей.
Установление контакта с подростками встречает значительные трудности (Селедцов А.М. и др. 2000), которые по мнению А.И.Покоева (1998) связаны с анозогнозией и сильным влиянием семьи на позицию ребенка. Стержнем психотерапии у всех подростков должен быть личностно-реконструктивный подход. Известный педагог Я.Корчак (1989) предостерегал от смешения понятий “хороший” и “удобный” ребенок. Психотерапевта подстерегает опасность объединения против ребенка с теми кто играет роль преследователя (Психотерапия детей и подростков/ Под ред. Х.Ремшмидта, 2000).
Н.В.Князева, Н.П.Медведев (2000) обращают внимание, что больной наркоманией находится на доэдипальной стадии, в связи с чем ему необходимо помочь повзрослеть. Т.Н.Дмитриева (1997) рекомендуют в процессе психотерапии зависимых подростков использовать методы психологических защит (обучение сублимации) и свойственные им нарциссические тенденции.
Хотя большинство авторов акцентируют внимание на недирективном принципе групповой психотерапии, в рамках ее С.А.Бадмаев (1997) рекомендует проводить авторитарно-директивный сеанс эмоционально-стрессовой терапии (по аналогии с лечением заикающихся по В.М.Шкловскому и лечению взрослых больных алкоголизмом по Довженко).
Точкой приложения психотерапевтического воздействия должны быть семейные и социальные отношения (Э.Г.Эйдемиллер и др., 1989; Волина Т.С., 2000; Концептуальные основы…, 2001; Stanton M.D., Landau-Stanton J., 1989). Т.В.Смольникова, С.Ф.Шнель, Л.Л.Кульков (1998) в семейной психотерапии для проработки проблем родителей и детей использовали техники гештальт-терапии, элементы психодрамы (сюжетно-ролевая игра), арттерапию, НЛП, трансактный анализ Берна, телесно ориентированную терапию. Наиболее целесообразна такая работа в виде тренингов родительской эффективности (Кулаков С.А., 2000; Городнова М.Ю., Ваисов С.Б., 2001).
Низкая выявляемость наркологических больных среди подростков заставляет рассмотреть вопрос создания альтернативной наркологический службы - информационно-консультативного кабинета, где работают кроме врачей психологи, юрист, и др. специалисты (Теркулов Р.И.).
Профилактика
|
|
|
