 |
Мероприятия по профилактике АП
|
|
|
|
Первые рекомендации по профилактике алкоголизма у молодежи в отечественной литературе относятся к концу ХIХ (Алексеев П.С., 1898) - началу ХХ века (“Доклады Владимирской управы…”, 1911), рекомендующие перенять опыт Финляндии в виде уроков трезвости, при этом особо подчеркивается, что труд учителей и других земских работников по пропаганде трезвости должен вознаграждаться. Это предложение было повторено в советское время Ю.Лариным (1929), на первом пленуме Всесоюзного совета противоалкогольных обществ СССР. Однако серьезных научных разработок профилактического направлеие в наркологии, в отличие от других дисциплин в отечественном здравоохранении, до последних лет не проводилось, в то время как в странах Запада оно давно стало одним из наиболее актуальных тем исследований (Meyenberg R., 1988; Hawkins J.D. et al., 1992).
К числу первых содержательных программ по профилактике алкоголизма в советское время следует отнести работу И.Д.Страшун (1929) носящую в основном просветительский характер, при этом главными действующими лицами ее являются учитель и врач.
Профилактические мероприятия можно разделить на две большие группы: общегосударственные, представленные в основном системой запретов и ограничений рекламы ПАВ и их потребления, а также непосредственной работой с населением (Muster E., 1988; Cahalan D., 1989). Обобщая мировой опыт профилактики наркотизации, В.М.Ялтонский и Н.А.Сирота (1996) выделяют шесть основных подходов: информационный, обучение управлению эмоциями, поведенческий (обучение противостоянию давлению), формирование жизненных навыков, обучение альтернативной наркотикам деятельности, укрепление здоровья.
Как показывает многовековой опыт, запретительные мероприятия имеют неоднозначные результаты, несмотря на это соблазн их применения слишком велик. В частности, попытки ввести ограничения на продажу подросткам клея и других препаратов бытовой химии, предпринятые в Калифорнии, не дали должного результата (Liss B.I., 1989).
|
|
|
Традиционные представления о том, что первичная профилактика направлена на работу с группой риска (Красик Е.Д.,1974; Врублевский А.Г., Цетлин М.Г., Кириллова Л.А., 1988; Князев Ю.Н., 1988; Lie K., Helserad O., 1988; Walters S.T., Gruenewald D.A., Miller J.H., Bennett M.E.,2001) и представляет собой систему наказаний и запретов, а также санитарное просвещение (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991), претерпели за последние годы видоизменение. В настоящее время она рассматривается как воздействие на популяцию (Барцалкина В.В. 1988; Великанова Л.П. 1999).
В Швеции, США и других странах Запада в ее орбиту вовлекаются уже дети дошкольного возраста (Егоров В.Ф., Врублевский А.Г., Воронин К.Э., 1989; Романова О.Л., Петракова Т.И., 1992; Michell L., Amos A., 1997; LoSciuto L., Hilbert S.M., Fox M.M., Porcellini L., 1999; Hops H., Davis B., Lewin L.M., 1999). В последние годы такие предложения все чаще высказываются и в отечественной литературе (Романова О.Л., О.В.Швецова, 1993; Куфтяк Е.В., Тихонова И.В., 2001; Кривулин Е.Н. и др., 2001).
В течение многих лет первичная профилактика расматривалась в основном с позиций информирования населения о состоянии проблемы, тяжести медицинских и социальных последствий наркологических заболеваний (Вуилстик К, 1981; Личко А.Е., Сушко В.В., Иванов Н.Я., 1989; Bagnall G., 1988; Sigelman C.K., Leach D.B. et al, 2000; Baum S., 2000). Вместе с тем, как справедливо замечает Б.Спрангер (1994) передача информации не эквивалентна обучению, а именно информационный подход характерен для многих реализуемых программ, которые лишь формально меняют отношение (Harrington N.G., Brigham N.L., Clayton R.R., 1999), но не реальное поведение подростка (Weaver S.C., Tennant F.S., 1973; Stuart R.B, 1974). Вместе с тем, даже в монографических изданиях (Штерева Л.В., Неженцев В.М., 1976; Бородкин Ю.С., Грекова Т.И., 1987) первичной профилактике не уделялось до последнего времени достаточного внимания.
|
|
|
Макаров В.В. (1990) считает, что программа профилактики должна уйти от медикоцентрического подхода. Для эффективной реализации профилактических мероприятий предполагалось задействовать 19 различных служб и организаций, но реально удалось вовлечь только 7. Автором выделено 24 причины вовлечения подростков в наркотизацию, из них только 4 медицинских, остальные - социальные, культурные, биологические, педагогические.
По мнению Т.Б.Дмитриевой, Н.В.Вострокнутова, Т.Н.Дудко и др. (2000) профилактика и лечение наркологических заболеваний не может быть исключительной обязанностью государства и, в частности, органов здравоохранения. Она должна быть нацелена на контингент школьного возраста с приближением помощи к рабочим и учебным местам. Стратегией первичной профилактики является: комплексность, дифференцированность, аксиологичность (ценностная ориентация), многоаспектность, легитимность.
Одной из проблем является отсутствие четкой концепции в вопросе отношения к употреблению алкоголя. Дискуссия между сторонниками абсолютной трезвости (Панкратьева Л.,1986) и культурного употребления алкоголя (Блинов А.С. 1983) обострившаяся в середине восьмидесятых годов, не закончилась и в настоящее время. В “Концепции профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде” (2000) подразумевает воздержание от употребления всех ПАВ, не дифференцируя отдельно их легальные разновидности. Вместе с тем точки зрения на этот вопрос разделяются. Если одни (Г.Б.Ткаченко, 1998; И.И.Дудин и Н.В.Радомская, 2000) считают необходимым ориентировать всю молодежь на абсолютную трезвость, то другие (Жиленко Л.А., Запорожченко В.Г., 1993; А.К.Демин, И.А.Демина, 2000) при формировании алкогольной политики рекомендуют призвать потребителей алкогольных напитков к “умеренности”, объясняя это трудностями отстаивания позиции абсолютной трезвости, особенно с точки зрения вреда для здоровья малых доз алкоголя, когда в научной и массовой печати появляются сообщения о профилактической их роли в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. По мнению Л.Н.Рыбаковой (1992) “движение с ориентацией на абсолютную трезвость … вряд ли может быть принято с учетом существующего многообразия личностей.” Следует согласиться с А.А.Головым (1998), что “…реалистичная антиалкогольная политика в России должна исключать религиозный пафос борьбы со злом, борьбы на уничтожение”. Всеобщий призыв к абсолютной трезвости представляется невыполнимым, поскольку с позиций антропологической наркологии человека нельзя рассматривать вне психоактивных действий (Брюн Е.А., 1993). Различие подходов к целям и задачам первичной профилактики существует и в странах Запада (О.Л.Романова, 1993).
|
|
|
Лобовая атака в антиалкогольном просвещении бесполезна (Левин Б.М., 1998). По данным опроса учащихся (Баушева И.Л., Кошкина Е.А., Паронян И.Д. 1998), они хотят получать сведения не о вреде психоактивных веществ, а о сохранении здоровья. Больше всего их интересует тематика, связанная с физкультурой, спортом, двигательной активностью. Они интересуются проблемами полового воспитания, рационального питания. На наш взгляд в некоторых работах (Наймушина Л.П., 1999) переоценивается роль информирования в профилактике потребления ПАВ. Автор основывается в частности на том, что на вопрос анкеты:”Если бы Вы знали о вреде алкоголя и наркотиков, стали бы Вы их принимать?” большинство опрошенных студентов (96,7%) ответило отрицательно. Мы полагаем, что подобная формулировка вопроса недостаточно корректна, уже хотя бы потому что понятие “вреда” может быть разным у обследователя и анкетируемого. Так например, мнение о вреде для здоровья чрезмерного употребления алкоголя по выходным дням разделяют всего лишь около половины российских и 1/3 финских подростков, а постоянное использование гашиша считают опасным около половины подростков в обеих странах (Буркин М.М., 2000). Аналогичная ситуация прослеживается и в отношении наркотиков: часть подростков готова их попробовать несмотря на знание об их вреде (Weng L.-J., Newcomb M.D., 1989).
Мнение населения о целесообразности различных форм профилактики зависит от опрашиваемого контингента. При этом имеет значение как социальный статус, так и степень вовлеченности в употребление алкоголя (Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю., 1988). Учащиеся ПТУ отнесли к числу наиболее важных методов профилактики кинофильмы и телепередачи (более 50%), тогда как положительное отношение к лекциям и беседам снижалось по мере вовлечения подростков в алкоголизацию (с 32,4% до 16,0%). К аналогичному мнению пришли также А.Е.Личко, Битенский В.С.(1991). Существует и противоположное мнение школьников о наибольшей действенности врачебных лекций и занятий (Шлопак В.Г., 1999). Однако, многие исследователи сомневаются в их эффективности (Подростки и наркотики, 1999; Дереча В.А., Карпец В.В., 2000; Коновалов И.Н. и др., 2001).
|
|
|
Имеется положительный опыт использования специальной настольной игры и видеокассет с целью ранней профилактики (Czuchry M., Sia T.L., Dansereau D.F., 1999). Более эффективным этот метод оказался среди младших подростков, по сравнению со старшими, и у девочек, по сравнению с мальчиками (Polansky J.M., 1999).
Для старших подростков предлагаются индивидуальные консультации (Werch C.E., Pappas D.M., Carlson J.M., DiClemente C.C., 1999). Для тех же целей может использоваться интернет (Авдеев С.Н., Надеждин А.В. и др., 1998; С.Н.Надеждин, А.В.Авдеев, 2001; Авдеев С.Н. и др. 1998; Борисова Е.В. и др., 2000; Welch S., 1999).
И.Д.Паронян и Е.А.Кошкина (1996) считают, что СМИ не выполняют главной своей задачи - путем информирования создать благоприятную среду для реализации других направлений антиаддиктивной деятельности. Пессимистическую оценку широкой “программы трезвости” (от бесед до посещения вытрезвителя) дает Г.Т.Красильникова (1987). Неэффективность различных программ профилактики Б.В.Воронков (2000) объясняет безадресностью программ и их ориентированностью на формирование страха перед накротизацией. По мнению Братуся Б.С. и Сидорова П.И. (1984) необходим поиск новых идеалов, но это выходит за рамки медицинской профилактики. Любая программа должна начинаться с оптимизации “уклада” жизни подростка, прежде всего с оздоровления условий труда, отдыха и быта (Кошкина Е.А. и др., 1998). Профилактические программы следует рассматритвать только как “приложение” к эффективной социальной политике (Т.И.Петракова, 19995).
Хотя многие исследователи высказывают свои точки зрения относительно эффективности профилактических программ, все же этот вопрос исследован недостаточно (Петракова Т.И., 1995). Полученные результаты неоднозначны: мнение Л.А.Жиленко, В.Г.Запорожченко (1993) - пессимистическое, тогда как Е.А.Кошкина и др. (1992), проводившие профилактическую работу с учащимися ПТУ из группы риска, отмечают снижение роста вовлеченности в употребление ПАВ, по сравнению с контрольной группой, где такие мороприятия не проводились. Г.Б.Ткаченко (1998) отмечает, что благодаря проведеному гигиеническому воспитанию употребление алкоголя среди студентов пединститута снизилось на 10,2%.
|
|
|
Причины недостаточной эффективности профилактики В.Е.Пелипас и др. (2000), В.Е.Пелипас, Л.Н.Рыбакова, М.Г.Цетлин (2000) видят в рассогласовании наиболее важных установок, в частности за распределение ответственности за результат работы, между специалистами по работе с молодежью с одной стороны, и родителями и подростками с другой. Оценка эффективности профилактической программы должна учитывать не только воздержание от ПАВ, но и общее развитие ребенка (Whiteside-Mansell L., Crone C.C., Conners N.A., 1999). Авторы указывают на сложность сравнительной оценки эффективности разных программ (Suelves J., Romero R., Sanchez-Turet M., 2000) и слабость их теоретического обоснования (Wagner E.F., Brown S.A., Monti P.M., Myers M.G., Waldron H.B., 1999). Тем не менее, первичная профилактика продолжает рассматриваться как основной метод (Великанова Л.П. 1999).
В последние годы все большее внимание исследователей обращается на позитивную первичную профилактику, выходящую за рамки информационного подхода. Расширяются и ее цели: она рассматривается сквозь призму формирования полноценно функционирующей личности (Глаздовский Н.М., 1989). Большое значение придается работе с семьей (Loveland-Cherry C.J., Ross L.T., Kaufman S.R., 1999; Boyd G.M., 1999; Nye C.L., Zucker R.A., Fitzgerald H.E., 1999), в частности лечению родителей, больных алкоголизмом (O'Farrell T.J., Feehan M., 1999). Отмечается смещение акцентов с поведенческого подхода, наиболее ярко проявившегося в программе “Как сказать “нет” (М.Ю.Горбунова, 2001) к проблемам экзистенциальным: поиску смысла жизни (Васильева О.С., Андрущенко И.Е., 2001) и работе с чувством вины и стыда (Васильева О.С., Короткова Е.В., 2001)
Кому конкретно в первую очередь следует поручить первичную профилактику? Если учесть, что информацию о здоровье школьники хотят получать прежде всего на школьных уроках (Баушева И.Л., Кошкина Е.А., Паронян И.Д. 1998), то главным действующим лицом должен быть педагог и психолог (Барцалкина В.В., 1988; Наймушина Л.П. 1999; Тихомиров С.М., 1990). По данным опроса учителей (Е.С.Скворцова, Г.И.Ушакова, 1993), более половины учителей-предметников использовали учебный материал для антиалкогольного просвещения, не имея однако для этого необходимых методических пособий. О.Л.Романова и Т.И.Петракова (1992), ссылаясь на международный опыт, отрицательно относятся к приглашению специалистов для проведения информационной работы в школе по проблеме наркомании поскольку это “разжигает любопытство и ведет к усилению экспериментирования”. Запугивание последствиями злоупотребления у подростков (в отличие от взрослых) не действенно (Барцалкина В.В., 1988; Наймушина Л.П. 1999; Тихомиров С.М., 1990). Более того, оно может вызвать парадоксальный повышенный интерес к наркотику (Гульдан В.В. и др., 1990). Г.М.Энтин и др. (1987) предлагают программу воспитания начиная с 1 класса, в основном в виде рассказов и демонстрации вреда алкоголя для здоровья и социума. Дальнейшее развитие этого метода предложено Л.Н.Блиновой (2001) в виде участия психолога в уроках литературы, обществознания, биологии и химии.
В профилактике АП возрастает роль педиатров (American Academy of Pediatrics, 2001), врачей общей практики и юристов (Struzzo P., 1999).
Получает популярность идея подготовки волонтеров и субспециалистов для профилактической работы (Ю.В.Валентик и др., 1997; Бабичева Л.П. 1999; Колущинская Е.П., Геу Т.В., Нижегородов С.А., 2000; Ларина О.В., Мошкунова М.В., 2001; Макеева А.Г., 2001). Подобные программы (“добровольные помощники”) реализуются в США (Романова О.Л., Петракова Т.И., 1992; Петракова Т.И., 1993).
Не ясна роль консультантов (бывших больных наркоманией) в ранней профилактике у подростков. Если специалисты ЮНЕСКО не рекомендуют привлекать их к работе (Российское здоровье, 2000), то отечественные авторы наоборот считают это целесообразным (Подростки и наркотики, 1999).
В последнее время в нашей стране накопился опыт внедрения зарубежных программ антинаркотического воспитания, описанный в ряде статей (Романова О.Л., Самойлова М.В., 1994, Б.Спрангер, 1994 и др.). Вместе с тем они оказались механически перенесены на нашу почву без необходимой адаптации, что существенно снизило их эффективность (Подростки и наркотики, 1999; Надеждин А.В., 2000).
Если каркас системы профилактики в большинстве предлагаемых программ имеет общность, то наполнение конкретным содержанием существенно отличается, что достаточно закономерно. Эти различия должны иметь место, учитывая межрегиональные различия как социального, так и психологического плана. В частности сравнение жизненных ценностей выявило существенные различия между молодежью Москвы и Ярославля (Басов А.В., 2000).
К сожалению, многие пособия по профилактике аддиктивного поведения к настоящему времени устарели, поскольку в них звучит сильный идеологический уклон (Маюров А.Н., 1987; Копыт Н.Я., Сидоров П.И., 1986), некоторые рекомендации пришли в противоречение с современным законодательством (Глазов А.А., 1989), а другие отражают лишь отдельные стороны проблемы, в частности направлены на повышение уровня знаний педагогов в области профилактики наркотизации (Профилактика потребления …, 1998; Д.Ч.Теммоев, А.Б. Лобжанидзе, 2000). Опубликованные в последние десятилетия на Западе справочники по антинаркоманическому воспитанию, хотя и отражают многосторонний подход, но требуют адаптации к культуральным условиям (H.Feser, 1981; Welch S., 1999). Разрабатываются программы повышения квалификации школьных психологов в области профилактики наркоманий (Якубенко О.В.,2000).
Типичной отечественной содержательной комплексной программой является разработанная Н.А.Сиротой и соавторами (1998), которая включает в себя разнообразную работу с подростками, их родителями и учителями. Методы работы: групповая, тренинг поведения, когнитивная модификация и терапия, личностный тренинг, дискуссии, мозговые штурмы, беседы, лекции, ролевые игры, психогимнастика, психодрамма, элементы индивидуальной и групповой терапии, круглые столы, совещания, супервизия, методические занятия с супервизорами.
В последние годы в большинстве программ основной составляющей являются психологические тренинги (Кулаков С.А., 1988, 1994, 1996; Толстых Н.Н., Кулаков С.А., 1989; Смит Э.У., 1991; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Терентьев А.В., Баушева И.Л. 1998; Бабичева Л.П., 1999; Березин С.В., Лисецкий К.С., Орешникова И.Б., 1999). Предпочтительнее создание малых групп (Романова, 1997).При этом они носят широконаправленный характер, способствуя как развитию личности, так и определенным социальным навыкам. К последним относится способность противостоять групповому давлению наркотизирующейся среды. На способность противостоять давлению среды делают акцент и другие авторы (Scheier L.M., Botvin G.J., Diaz T., Griffin K.W., 1999). На необходимость развития самостоятельности и лидерства у подростков с целью профилактики наркомании указывает Thomas T. (1988).
Социально-психологический тренинг в коллективе подростков, как правило, строится на упражнениях и ролевых играх (Барцалкина В.В. 1988; Хвостова О.И., Корнилов А.А., 2000; Смид Р., 2000; Bacskai E., Gerevich J., 1988), часто с использованием трансакционного анализа (Клюев Н.В., Свистун Н.А., 1992).
Значительная часть работ посвящена вторичной профилактике, в частности выявлению группы риска. Так с целью профилактики рекомендуется организовать прием подростков в ИДН и кабинетах медико-психологического консультирования в школах (Голубенко И.А., Дунаев А.Г., Кабатченко О.А. 1994), в центрах психического здоровья (Малахова О.А., 1995). Вместе с тем до настоящего времени отсутствует нормативно-правовая база, позволяющая эффективно выявлялть подростков, злоупотребляющих ПАВ (Цетлин М.Г. и др., 1997). Дискуссия по поводу допустимых мер с целью выявления группы риска обострилась в связи с появлением стрип-тестов, позволяющих быстро выявить потребителей ПАВ. В частности целесообразность и законность применения этих тестов для выявления потребителей наркотиков в учебных заведениях обсуждается в журнале “Нарконет: Россия без наркотиков” (№1, 2000).
В последнее время обращается внимание не только на психологическую работу с подростками и их родительскими семьями, но и на работу с учителями. Последние, несотря на снижение авторитета школьного воспитания, оказывают немаловажное влияние на формирование характера подростающего поколения. По данным массового опроса в различных регионах России (Паронян И.Д. и др., 2000) выяснено, что потребляют алкоголь 87,5% педагогов, а 4,5% пробовали наркотики. В литературе описывается большая частота невротических симптомов у учителей (Л.П.Великанова, 2000-А), высокий уровень фрустрации (Факторы риска психической дезадаптации у педагогов массовых школ /Л.И.Вассерман, М.А.Беребин. 1997), синдром эмоционального выгорания (Бойко В.В., 1999), душевный дискомфорт (Харин С.С., 1999). В связи с этим рекомендуется проведение психологической групповой работы с педагогами (Л.П.Великанова, 2000-А).
Выводы
В целом из литературных данных до настоящего времени остается неясным соотношение первичного и вторичного в происхождении аддиктивного поведения и формирования зависимости в отношении таких факторов как наследственность, семейное воспитание, орагническая церебральная неполноценность, личностные особенности, система отношений с окружающими, самооценка, уровень притязаний, девиантное поведение, мотивации потребления ПАВ и др. До конца не выяснены закономерности перехода аддиктивного поведения в наркологическое заболевание, в частности такие вопросы как прогредиентность.
Расхождения в полученных данных обусловлены, в частности, тем, что обследовались разные контингенты: так например С.А.Кулаков(1989) обследовал стационарный контингент мальчиков 14-18 лет, У.А.Абшаихова (1992) - амбулаторный контингент мальчиков, И.А.Агеева (1990) -девочек-подростков обучающихся в ПТУ, М.Н.Овчинникова (1992) - подростков обоего пола, обучающихся в ПТУ, а также подростков, состоящих на учете в наркодиспансере, Б.С.Владимиров (1993)- подростков-девочек, злоупотребляющих спиртным из числа обучающихся в спецПТУ и подросков наблюдаемых в наркологическом диспансере. В некоторых случаях контингент обследуемых не указан, так же как и наличие зависимости (Степанов А.Ф., Владимиров Б.С., 1991).
Нечетко определены возрастные критерии. Так, Chvila L., Vengrinova J. (1989) говоря о токсикомании у детей рассматривают возраст от 7,5 до 14 лет. Brook J.L. et al. (1989) обследуют “подростков” в возрасте 9-18 лет.
Достаточно противоречивы мнения об эффективности различных психотерапевтических методик. Не разработана комплексная система профилактики, включающая в себя всесторонее воздействие не только на личность ребенка и подростка, но и на его окружение (семья, школа).
В связи с вышеизложенным представляется актуальным проведение многоаспектного исследования,посвященного изучению становления аддикции к психоактивным веществам у несовершеннолетних в динамике и проблеме комплексной ее профилактики.
Список литературы
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.rusmedserv.com/
|
|
|
