 |
Клиническая классификация острой черепно-мозговой травмы
|
|
|
|
Введение
Актуальность лечения и диагностика черепно-мозговой травмы в наше время не вызывает сомнений: ухудшение условий жизни, безработица, растущая преступность, наркомания увеличивают криминальный травматизм. Из-за возросшего потребления алкоголя и наркотиков, частых их передозировок (наркотическая кома) труднее стало дифференцировать черепно-мозговую травму в коме; кроме всего прочего отсутствие в стационарах современной диагностической аппаратуры также не способствует этому, поэтому все большее значение приобретает тщательный анамнез, осмотр больного. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам травматической патологии, ежегодно она регистрируется у 2-4 человек на 1000 жителей. Среди получивших травму преобладают дети и лица молодого возраста. Социально-экономическое значение ЧМТ велико: по данным МЗ РФ, в 2003 г. на каждых 200 работающих приходился 1 случай выдачи больничного листа в среднем на 9,6 дня. Однако наиболее важны в социальном и экономическом отношении последствия ЧМТ, поскольку они могут приобретать хронический характер, ухудшая качество жизни пациента, снижая его трудоспособность и нередко приводя к стойкой инвалидизации. В 2000 г. около 70 тыс. взрослых (или 4,7 на 10 тыс. населения) и 17,6 тыс. детей (6,2 на 10 тыс. населения) были признаны инвалидами вследствие травм всех локализаций, при этом в общей структуре травматизма на долю нарушения функций ЦНС приходится до 30-40%, а в структуре причин инвалидности - 25-30%.
.
Классификация черепно-мозговых травм
По биомеханике различают ЧМТ:
) ударно-противоударную
(ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлений в местах удара и противоудара);
|
|
|
) ускорения-замедления (перемещение и ротация массивных больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга);
) сочетанную (когда одновременно воздействуют оба механизма).
По виду повреждения выделяют:
) очаговые, обусловленные преимущественно ударно-противоударной травмой (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени),
) диффузные, преимущественно обусловленные травмой ускорения-замедления;
) сочетанные, когда одновременно имеются очаговые и диффузные повреждения головного мозга.
По генезу поражения мозга дифференцируют при ЧМТ:
) первичные поражения - очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;
) вторичные поражения:
а) за счет вторичных внутричерепных факторов - отсроченные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые), нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, увеличение объема мозга или его набухание вследствие отека, гиперемии или венозного полнокровия, внутричерепная инфекция;
б) за счет вторичных внечерепных факторов: артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии, анемии.
Среди типов ЧМТ различают:
Изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии - механическая и термическая или лучевая, или химическая) травму.
По характеру с учетом опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делят на закрытую и открытую.
|
|
|
К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреждения черепа.
К открытой ЧМТ относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, либо перелом костей свода с повреждением прилежащих мягких тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха).
При целости твердой мозговой оболочки открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при нарушении ее целости - к проникающей.
По тяжести ЧМТ делят на 3 степени:
o легкую,
o средней тяжести
o тяжелую.
При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго:
o легкая ЧМТ оценивается в 13-15 баллов,
o среднетяжелая - в 8-12,
o тяжелая ЧМТ - в 3-7 баллов.
К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга легкой степени, к среднетяжелой - ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга, к тяжелой ЧМТ ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга. Естественно, здесь рассматривается лишь общий спектр оценки тяжести ЧМТ.
По механизму своего возникновения ЧМТ может быть: а) первичной (когда воздействие травмирующей механической энергии на мозг не обусловлено какой-либо предшествующей церебральной либо внецеребральной катастрофой)
б) вторичной (когда воздействие травмирующей механической энергии на мозг происходит вследствие предшествующей церебральной катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпилептическом припадке; либо внецеребральной катастрофы, например, падение вследствие обширного инфаркта миокарда, острой гипоксии, коллапса).
Выделяют следующие клинические формы ЧМТ:
) сотрясение мозга,
2) ушиб мозга легкой степени;
) ушиб мозга средней степени;
) ушиб мозга тяжелой степени;
) диффузное аксональное повреждение;
) сдавление мозга;
) сдавление головы.
Отметим, что сдавление мозга - понятие, отражающее процесс, и поэтому всегда должно иметь конкретную расшифровку по субстрату, который обусловливает компрессию (внутричерепные гематомы - эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, вдавленные переломы, субдуральная гигрома, очаг размозжения, пневмоцефалия).
|
|
|
По темпу сдавления мозга различают:
) острое - угрожающая клиническая манифестация в течение 24 ч после
ЧМТ;
) подострое - угрожающая клиническая манифестация на протяжении 2-14 сут после ЧМТ;
) хроническое - угрожающая клиническая манифестация спустя 15 и более суток после ЧМТ.
В состоянии пострадавшего с ЧМТ различают следующие клинические фазы:
. Фаза клинической компенсации. Социально-трудовая адаптация восстановлена. Общемозговая симптоматика отсутствует. Очаговая симптоматика либо отсутствует, либо резидуальна. Несмотря на функциональное благополучие больного, клинически или инструментально могут быть обнаружены изменения, свидетельствующие о перенесенной ЧМТ.
. Фаза клинической субкомпенсации. Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Сознание ясное либо имеются элементы оглушения.
Могут выявляться различные очаговые неврологические симптомы, чаще мягко выраженные. Дислокационная симптоматика отсутствует. Жизненно важные функции не нарушены.
. Фаза умеренной клинической декомпенсации.
Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Оглушение, обычно умеренное. При сдавлении мозга отчетливо выражены признаки внутричерепной гипертензии. Нарастают либо появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Впервые улавливаются вторичные стволовые знаки. Проявляется тенденция к нарушению жизненно важных функций.
. Фаза грубой клинической декомпенсации. Общее состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Сознание нарушено: от глубокого оглушения до комы. При сдавлении мозга четко выражены синдромы ущемления ствола.
Нарушения жизненно важных функций становятся угрожающими.
. Терминальная фаза. Обычно необратимая кома с грубейшими нарушениями жизненно важных функций, арефлексией, атонией, двусторонним фиксированным мидриазом.
В течении ЧМТ выделяют три базисных периода:
|
|
|
) острый, 2) промежуточный и 3) отдаленный.
Клиническая классификация острой черепно-мозговой травмы
Клинические формы черепно-мозговой травмы:
) Сотрясение мозга;
) Ушиб мозга легкой степени;
) Ушиб мозга средней степени;
) Ушиб мозга тяжелой степени;
) Диффузное аксональное повреждение мозга;
) Сдавление мозга;
) Сдавление головы
2.1 Сотрясение головного мозга отмечается у 70-80% пострадавших с ЧМТ
Характеризуется:
. выключением сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут.
. Ретро-, кон-антероградная амнезия на короткий период времени.
. Может наблюдаться рвота.
. По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явления и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз; расхождение глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия, побледнение или покраснение лица.
В статусе могут выявляться лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, легкие оболочечные
симптомы, исчезающие в течение первых 3-7 суток. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление цереброспинальной жидкости и ее состав без существенных изменений. Общее состояние больных обычно значительно улучшается в течение первой, реже - второй недели после травмы.
2.2 Ушиб головного мозга легкой степени отмечается у 10-15% пострадавших с ЧМТ
Характеризуется:
. Выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут.
. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Наблюдается ретро-, кон-, антероградная амнезия. Рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда - артериальная гипертензия. Дыхание, а также температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы); регрессирует в течение 2-3 недель. При ушибе мозга легкой степени возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.
Ушиб головного мозга средней степени отмечается у 8-10% пострадавших с ЧМТ. Характеризуется:
. Выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут - нескольких часов.
. Выражены ретро-, кон- и антероградная амнезия.
. Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления; тахипноэ без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены оболочечные признаки. Улавливаются стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела, двухсторонние пирамидные знаки. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика (определяемая локализацией ушиба мозга): зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т. д. Эти гнездные знаки постепенно (в течение 3-5 нед) сглаживаются, но могут держаться и длительно.
|
|
|
Ушиб головного мозга тяжелой степени отмечается у 5-7% пострадавших с ЧМТ. Характеризуется:
. Выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение.
. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия; артериальная гипертензия;
нарушения частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимостиверхних дыхательных путей.
. Выражена гипертермия.
. Часто доминирует первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тонический множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, меняющийся мышечный тонус, угнетение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых и кожных покровов, двусторонние патологические стопные рефлексы), которая в первые часы и дни после травмы затушевывает очаговые полушарные симптомы.
. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма.
. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные судорожные припадки. Общемозговые и в особенности очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер.
Ушиб головного мозга тяжелой степени обычно сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.
|
|
|
