 |
Системный подход в семейной психотерапии
|
|
|
|
Основные положения системного подхода в семейной психотерапии: семья, семейная система, гармоничная семья, дисфункциональная семья, симптоматическое поведение, семейный диагноз
Семья – открытая, развивающаяся система, в которой равновесие
поддерживается благодаря постоянному переходу от гомеостаза к изменениям. Наша жизнь протекает в широкой иерархии взаимодействующих систем (от молекулярного уровня до систем космоса).
Семейная система представляет собой открытую систему, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с окружающими системами (школа, производство). Семья – постоянно развивающаяся система вследствие взаимодействия («обратных связей») с внешними системами
(биологическими и социальными). Внешние силы могут оказывать положительное или отрицательное влияние на семью, в свою очередь последняя воздействует аналогичным образом на другие системы. Таким образом, семейная система стремится, с одной стороны, к сохранению сложившихся связей, с другой стороны – к развитию и переходу на более высокий уровень функционирования.
Семейная система имеет следующие характеристики:
1) система как целое больше, чем сумма ее частей;
2) что-либо, затрагивающее систему в целом, влияет на каждую отдельную единицу внутри системы;
3) расстройство или изменение в состоянии одной части системы отражается в изменении других частей и системы в целом.
Живая система характеризуется изменчивостью от хаоса (энтропия) до ригидности по отношению к большому комплексу устойчивых, повторяющихся картин взаимодействия.
Здоровые и дисфункциональные члены семьи имеют шанс
проявить множество способов реагирования на «обратную связь» из среды.
Обратная связь, следовательно, может быть обозначена как системный ответ на требуемые изменения для адаптации. Она может проявляться отказами от изменений, поддерживая гомеостаз (например, оставить вещи такими, какие они есть).
|
|
|
Члены гармоничной семьи быстро и адекватно реагируют на изменение внешней и внутренней ситуации. Реакцией на «обратную связь» является позитивное изменение в семье, рост и креативность ее членов. В таких семьях существует притяжение между родителями, супружеская, детская подсистемы имеют четкие границы. Здоровая семья основывается не на доминировании родителей над детьми, а на том, что сила первых обеспечивает безопасность для вторых.
Семейные правила здесь открыты и служат позитивными ориентирами для роста каждого члена семьи.
Отдельные признаки гармоничной семьи.
1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи. Здоровая семья – это место проявления близости, любви, так же как и отрицательных эмоций.
2. Разделяется ответственность и обязанности между
всеми ее членами.
3. Ее члены поддерживают друг друга, умеют распределить и
выполнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации
(командировка, болезнь).
4. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную
самооценку, доверяет другим.
5. Учат уважать других людей, их различия во
вкусах; уважают вкусы, выбор друзей, времяпровождение подростка.
6. Ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права.
7. Существуют семейные традиции, дети знают своих предков, свои корни.
8. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы. Допускается смена одних внутрисемейных треугольников другими без возникновения при этом у членов семьи чувства ревности или ненадежности, что жизненно необходимо для установления личностно-социальных границ.
9. Ценится чувство юмора, воспитывается позитивное отношение к жизни.
|
|
|
10. Уделяется внимание духовной жизни.
11. Уделяется время развлечениям.
12. Поощряется совместный прием пищи.
13. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека, школы).
14. Ее члены создают условия для своего личностного роста.
15. Ее члены не стесняются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случае кризиса или появления проблем.
Дисфункциональная семья – семья, которая не обеспечивает личностного роста каждого из своих членов. Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи – ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между
элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще – ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (нервно-психическое расстройство).
Он становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи.
Симптоматическое поведение появляется в результате
стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «коммуникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если семья рассматривается как саморегулирующая система, а симптом как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. С системной точки зрения изменение является не
единственным решением единственной проблемы, а дилеммой, требующей
разрешения.
Принципиальный вопрос семейной психотерапии заключается не в
том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет; дискуссия переносится с обсуждения проблемы, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на проблему, как без него будет функционировать семья и какую цену ей придется заплатить за его исчезновение.
Концепция гомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью. Полезно знать, до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть в результате последующей семейной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять
статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения.
|
|
|
Системные нарушения могут проявляться в нескольких формах.
«Нормативные временные сдвиги» или «горизонтальные (нормативные) стрессоры» отражают движение между стадиями жизненного цикла семьи. Они включают начало семейной жизни, рождение ребенка, смену профессии, уход детей из дома и др. Симптоматическое поведение возникает при «застревании», препятствиях или неадекватной адаптации при прохождении какого-либо этапа жизненного цикла
семьи.
«Системные сдвиги» включают менее выраженные изменения во внутреннем балансе взаимоотношений внутри системы. Они могут провоцироваться транзиторными стадиями или возникать независимо. Транзиторную стадию иллюстрирует факт решения домохозяйки вернуться на работу, когда дети выросли.
Этот поступок может нарушить стабильность в супружеской подсистеме, приводя семью к кризису. Независимый сдвиг возможен и в случае смерти матери мужа, контролировавшей его, тогда супруг начнет эмоционально «выпадать» из брака, находя интересы во внебрачной среде.
«Системная травма» – непредсказуемые жизненные события, такие как смерть одного из членов семьи, физическая болезнь или внезапное завершение карьеры. Эффект подобных событий может быть разрушительным для семьи, несмотря на ее попытки к ним приспособиться.
Накопление генетических и дисфункциональных стереотипов взаимодействия из поколения в поколение (патологизирующее семейное наследование) относится к вертикальным стрессорам.
В отечественной литературе, согласно Эйдемиллеру и Юстицкису, в семейной психотерапии выделяют 4 этапа:
1) диагностический (семейный диагноз);
2) ликвидация семейного конфликта;
3) реконструктивный;
4) поддерживающий.
Важно помнить, что этапность в проведении семейной психотерапии определяется конкретным дисфункциональным семейным контекстом и направлением психотерапии.
|
|
|
Семейный диагноз, представляя собой клиническую основу семейной
психотерапии, требует от клинициста знания системного подхода и умения
собрать анамнестические сведения. Постановку семейного диагноза может
облегчить приведенная ниже схема. Специалисту рекомендуется задать членам семьи и самому себе вопросы и получить информацию о следующих картинах взаимодействия (поведения) в семье:
1. Какие события, ухудшившие ее функционирование, произошли недавно в семье?
2. Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту?
3. Почему семья обратилась сейчас?
4. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или
хронический характер?
Получение информации о семейной истории помогает
«приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы.
5. Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом,
«отражал» семейную систему? (Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме).
6. Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы?
«Идентифицированный пациент» – член семьи, отклоняющееся поведение и психологические проблемы которого являются непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту.
«Идентифицированный пациент» или «носитель симптома» может возникнуть в семье как при попытке сохранения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и при разрешении конфликта неадекватным способом. Ряд семей пытаются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усилением ригидных картин взаимодействия («инконгруэнтная адаптация»).
Сохранение или усиление негибких способов реагирования почти
универсально в ситуациях страха, возникающего в результате болезни,
миграции, расовой дискриминации и других факторов, связанных с потерей, но при длительном использовании этого механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики в семье.
Симптом и система связаны между собой и служат для каких-то целей
семьи. Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результате следующих обстоятельств:
- члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказываются разделять ответственность за симптом;
|
|
|
- закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают
взаимодействие членов семьи с другими системами, не позволяют получить
ресурс извне для решения проблем и тем самым блокируют рост и развитие самой семейной системы. Диффузные границы между подсистемами стимулируют процесс «хронической беспомощности» у всех членов семьи, но особенно у «идентифицированного пациента»;
- блокирование отрицательных эмоций между членами семьи в
дисгармоничных семьях создает ситуацию перенапряжения, «носитель симптома» непроизвольно «оттягивает» энергию на себя;
- «идентифицированный пациент» помогает сохранять семейный гомеостаз, ребенок – «носитель симптома» подкрепляет родительскую потребность в контроле (позитивная трактовка симптома).
Позитивная трактовка симптома (переопределение) – поиск позитивного значения симптома или поведения для семейной системы. В тех случаях, когда совершаются насилие, самоубийство, инцест или криминальные действия, положительно определяется мотивация, стоящая за такими поступками, а не сами поступки; нередко кризис, создаваемый подростком, - единственный способ испытать эмоции в семье.
При работе с семьей специалисту необходимо:
1. Выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник. При исследовании коммуникаций в семье рекомендуется сосредоточить свое внимание на наблюдении за рассадкой членов
семьи на первом сеансе. Часто их способ взаимного размещения отражает и
стиль коммуникации.
2. Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.
3. Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки).
4. Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания.
5. Получить информацию, объединяющую людей и события вместе:
- Кто первым заметил?
- Кто больше всех беспокоился о проблеме?
- Какое из событий произвело наибольший эффект на семью?
Получение информации о текущем поведении «идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся картины возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить попытки борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить симптом в определенный контекст и сформулировать первичные гипотезы.
6. Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие).
Границы – воображаемые вехи внутри и между системами, через которые информация переводится из модальности одной системы в другую, используют в описании взаимоотношений между семьей и микросоциальным окружением, а также различными подсистемами внутри семьи. Семейные границы могут быть выражены через правила, которые определяют, кто принадлежит данной системе или подсистеме и каким образом он ей принадлежит.
Границы могут быть ясными, ригидными и диффузными.
Ясные границы рассматриваются как здоровые и
функциональные.
При ригидных границах информация между семейными
подсистемами проходит с трудом. Это ведет к эмоциональной отдаленности
каждого члена семьи друг от друга (например, отец проводит все время на
работе, дети на «молодежных тусовках», мать занимается дачей).
Диффузные границы допускают легкое проникновение информации между подсистемами, которое ведет к «запутанному» клубку во внутрисемейных отношениях.
Понятие «подсистема» может быть использовано для описания отдельных элементов системы, например, членов семьи. Семейные подсистемы определяются такими факторами, как поколение, пол, интересы. Очень часто подсистема охватывает подгруппу семьи: родительская подсистема, супружеская, детская или женская или мужская подсистемы в семье. Каждый индивид может принадлежать ко многим семейным подсистемам.
Взаимодействия между подсистемами управляются определенными семейными правилами. Природа отношений подсистем – центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями – кто кого слушает, кто кого игнорирует и кто меняется в результате получения информации от другого.
Границы могут быть значительно нарушены, например, излишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присвоение родительских функций детьми («перевернутая иерархия»). Специалисту также важно определять границы между семьей и супрасистемой (физической, экономической, интерперсональной и экологической), где семья является составной частью.
Структурная теория утверждает, что дисфункцию системы создают крайние варианты. Если внешние границы слишком жесткие, то происходит мало обменов между семьей и окружением, наступает застой в системе. Если границы слишком слабые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало между собой.
Внимание к центростремительным или центробежным импульсам в семейной системе помогает в сборе анамнеза.
Центростремительная картина вытекает из
«ригидной системы» Минухина, где «идентифицированный пациент» связан
жесткими семейными границами. Положительное подкрепление чаще всего
возникает внутри системы, а не снаружи, а личностный рост и отделение члена семьи воспринимается с высокой степенью амбивалентности.
При центробежных картинах пациент (часто ребенок) рано и настойчиво изгоняется из семьи. Система имеет недостаток внутреннего сплочения, и члены семьи находят положительное подкрепление вне семьи. Очень важно выявить такие картины рано, так как это будет способствовать предупреждению болезней.
7. Исследовать семейный треугольник.
Вовлеченность в треугольники и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение.
8. Исследовать семейные секреты. Когда мы исследуем сильные стрессовые события в семье, необходимо определить, нет ли избытка неотреагированных потерь и дисстрессов, а также – семейных секретов (табу).
Секрет – это информация, скрываемая от других людей. Многие семьи имеют секреты, касающиеся добрачной беременности, суицида родственника, криминальной деятельности деда и других событий. Клиническое значение секрета состоит в тайной власти его над каким-либо членом семьи.
Определенные секреты могут усилить уязвимость одного члена, смущение другого, спровоцировать на неблаговидный поступок из-за нежелания огласки.
Роль секрета – стабилизировать или защищать семейную систему. Это не простая вещь – хранить информацию и не раскрывать ее. Значительное количество энергии идет на ограничение и поддержание секрета. Секреты чаще всего представлены на сознательном уровне, но могут быть и неосознанными. Хотя все члены семьи знают о секрете, сам секрет редко упоминается внутри системы.
Обнаружение семейных секретов требует от психотерапевта обладания
определенными качествами: внимательным слушанием и улавливанием деталей, выявлением болезненных тем у семьи и «вытаскиванием» их путем вопросов; способностью внедриться в конфликтный разговор, делать логические скачки, менять стиль поведения (то быть серьезным, то использовать юмор) и применять другие приемы, которые могут «расшатать» правила семьи. Важно заподозрить секрет и найти безопасные пути для его обнаружения.
Появление «носителя симптома» может быть инконгруэнтной попыткой в необычной форме воздействовать на ригидную систему без нарушения ее законов, системы правил семьи.
9. Доступна ли семья, включая «носителя симптома», к изменениям? После того, как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующим шагом ему необходимо составить терапевтический контракт с семьей, сформулировав условия курса терапии. Это осуществляется путем определения связи между симптомом и системой и постановки дилеммы изменений. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие попытки облегчить его, скорее всего, будут заранее обречены на неудачу. Психотерапевт в таком случае окажется в парадоксальном положении, когда семья будет просить его
ликвидировать симптом у «идентифицированного пациента», но сопротивляться изменениям.
10. Определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с
психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям.
11. Выяснить влияние на семью других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников).
12. Убедиться в способностях и возможностях (физических,
психологических) психотерапевта для работы с этой семьей. Необходимо обратить внимание на Ваш собственный эмоциональный ответ на внедрение в семейную систему. Есть ли ощущение закрытости, защищенности, диффузности или отсутствия границ?
Эти реакции обычно дают ключи о внешних системных границах и предполагаемых стратегиях для дальнейшего вхождения в систему.
Важно проверить систему на ее относительную толерантность к отделению. Например, можно вовлечь пациента в
диалог о будущем или о женитьбе, используя свой собственный стиль, возможно, в игровой манере, а затем наблюдать за резонансом системы на подобное вмешательство.
|
|
|
