27. Слабость родовой деятельности. Классификация, клиника, диагностика, тактика ведения родов. Влияние на плод.

ВЕДЕНИЕ

В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят до­полнительный осмотр роженицы (те­лосложение и особенности конституции, форма живота, крестцового ромба и т. д. ) и детальное акушерское обсле­дова­ние. Обязательно определяют группу крови, резус-фактор, производят иссле­дование мочи и морфологиче­ской картины крови. Все дополнительные данные анамнеза, общего и акушерского исследования заносят в ис­торию ро­дов. На основании этих данных должен быть поставлен акушерский диагноз.

Роженицу укладывают в постель. Вставать разрешается только при неотошедших водах, не очень сильных и не очень частых схватках и при усло­вии фиксации головки ко входу в таз. В случае отсутствия этих условий роженица лежит в постели на спине или на боку в наиболее удобном для нее положении. Это способствует сгиба­нию головки и опущению ее в таз. На спи­не рекомендуется лежать в положении, близком к полусидячему; при этом ось плода и ось матки совпадают, что благоприятствует вставлению головки в таз (рис. 100) и луч­шему использованию родовых сил.

В период раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Вы­ясняют ее самочувствие (степень бо­левых ощущений, усталость, головокруже­ние, головная боль, расстройства зрения и др. ), состояние кожных покро­вов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, изме­ряют артериальное давление, причем неоднократно, чтобы своевременно выя­вить выраженные колебания, наличие которых характерно для токсикозов и других осложнений. Температуру тела измеряют 2 — 3 раза в сутки (в случае необходимости чаще). В течение всего периода раскрытия наблюдают за ха­рактером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжитель­ностью, частотой и болезненностью схваток. Рекомендуется считать схватки. В случае необходи­мости производится гистерография.

Наружное акушерское исследование. Впериоде раскрытия оно применяет­ся многократно. При этом необходимо обращать особое внимание на отно­шение предлежащей части ко входу в таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом во входе, ее величина и плотность), на консистенцию матки во время схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, пограничного кольца и круглых связок. При нор­мальных родах матка после схваток хорошо расслабляется; пограничное кольцо опре­деляется в виде слабовыра­женной поперечно расположенной бороздки.

В начале родов дно матки находится обычно на середине между пупком и мечевидным отростком, к концу периода раскрытия оно поднимается до ме­чевидного отростка и реберной дуги. Производят пальпацию нижнего сегмен­та, чтобы выяснить, нет ли его истончения.

Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре про­изводится каждые 15 — 20 мин, а после отхождения вод — через 5—10 мин. Необходимо не только выслушива­ние, но и сосчитывание сердцебиений плода. При изучении сердечных тонов обра­щают внимание на частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сер­дечные тоны являются основным критерием оценки состояния плода.

В норме число сердечных ударов колеблется в пределах 120—140 (во вре­мя схваток до 160) в минуту. Непо­средственно после схватки отмечается временное замедление до 100 — 110 ударов вслед­ствие изменения плацен­тарного кровообра­щения при сильном сокращении матки. Через 10—15 с после окончания схватки сердцебиение плода выравнивается. Учащение сердцебиений, а также их урежение до НО и менее являются признаками угро­жающей асфиксии плода. О нарушении газообмена и начинающейся асфиксии свидетельствуют также аритмия и глухие тоны сердца плода.

В крупных акушерских учреждениях практикуется мониторное на­блюдение за состоянием плода, осо­бенно при наличии акушерской пато­логии. Использование специальных приборов (мониторов) позволяет полу­чить объективные данные о сердечной деятельности плода (частота, ритм сердцебиений, ЭКГ и др. ). Одно­временно получают объективные данные о ха­рактере сократительной деятельности матки.

Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответ­ственный момент родов, поэтому он требует осо­бого внимания. Обычно воды отходят при полном (или близком к полному) раскрытии зева; они предста­вляют собой светлую или слегка мутноватую жидкость (примесь сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода). При­месь мекония к около­плодным водам обычно указывает на начинающуюся асфиксию плода, при­месь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологиче­ские процессы. Если в момент излития вод головка не фиксирована ко входу в малый таз (отсутствует пояс соприкосновения), вместе с водами во влага­лище может вы­пасть петля пуповины или ручка плода. Выпадение пуповины ведет к асфиксии плода, выпавшая ручка создает за­труднение или препятствие для изгнания плода.

Влагалищное исследование. Тщательное наружное исследование позволяет получить ценные данные о течении родов. В прежние годы при нормальном течении родов ограничивались наружным исследованием. Влагалищное ис­сле­дование применяли по показаниям, чтобы избавить роженицу от риска занесе­ния в родовые пути микробов — возбудителей послеродовых заболеваний. В настоящее время влагалищное исследование проводят по менее строгим по­казаниям. При наличии современных антибактериальных препаратов и стро­гом соблюдении правил асептики и ан­тисептики влагалищное исследование особой опасности в отношении инфицирования не представляет. Однако мно­гократно проводить его не следует. Влагалищное исследование произво­дят при поступлении роженицы и после из­лития околоплодных вод, если плодный пузырь вскрылся при головке, подвижной над входом в малый таз, так как необходимо выяснить, не возникли ли осложнения, опасные для плода и течения родов.

Перед влагалищным исследованием проводят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др. ), промежности (высота, старые разры­вы и др. ).

При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широ­кое, узкое, наличие рубцов, перегоро­док), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сгла­же­на), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), нет ли в пределах зева участка пла­центарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода.

Выясняют, цел ли плодный пузырь. При целом плодном пузыре устанав­ливают степень его напряжения во время схватки и паузы, не является ли он чрезмерно напряженным даже в паузе (многоводие), вялым (слабость ро­довых сил) или плоским (маловодие). Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты на ней, а при головном предлежании — швы и род­нички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции (где малый род­ничок, там затылок и спина), вставления (синклитическое или асин-клитическое), произошло ли сгибание (малый родничок ниже большого) или предлежание разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое). Исследуют поверх­ность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др. ), опре­деляют, в какой части таза находится головка. В конце исследования изме­ряют диагональную конъюгату, если крестцовый мыс достижим. Обращают внимание на характер выделений из половых путей при исследовании (воды, кровь, гноевидные выделения).

Влагалищное исследование дополняет данные наружного акушерского ис­следования и позволяет получить но­вые сведения, уточняющие диагноз. При влагалищном исследовании выясняются особенности механизма родов и динамика родового акта, выявляются многие осложнения, распознать ко­торые наружными методами не удается. При наличии соответствующих пока­заний влагалищное исследование производится повторно. Однако необходимо стре­миться к его ограничению.

Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишеч­ника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нор­мальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа. Пере­полнение моче­вого пузыря может возникнуть в связи с его атонией, при которой женщина не ощущает позывов на мочеиспускание, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лобковому симфизу головкой плода. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице надо предлагать мочиться каждые 2 —3 ч. Если самостоятельно она этого сделать не может, прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника. Если период раскрытия продолжается более 12—15 ч, ставят очистительную клизму.

Наружные половые органы роженицы в периоде раскрытия обмывают де­зинфицирующим раствором не реже 1 раза за 5—6 ч, а также каждый раз пос­ле мочеиспускания и дефекации.

Роды сопровождаются большой затратой энергии, поэтому роженица нуждается в полноценном питании. Легко­усвояемую пищу (кисели, бульон с яйцом, манная каша, булка, молочные продукты, сладкий чай и др. ) дают не­большими порциями. Нередко роженицы отказываются от еды. В таких случаях необходимо разъяснять вред голода­ния и важность своевременного принятия пищи. Необходимо внушить роженице спокойствие, бодрость и уве­рен­ность в благополучном исходе родов.

В периоде раскрытия применяется обезболивание родов.

Период изгнания начинается после полного раскрытия зева; обычно в это время (или немного раньше) происхо­дит разрыв плодного пузыря и изли­ваются первые воды. Если пузырь не разрывается самостоятельно и при первых потугах показывается из половой щели, его разрывают пальцами или инструментом.

МЕХАНИЗМ:

В первом периоде родов происходит постепенное. сглаживание^ шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родо­вых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки про­исходят:

а) сокращения мышечных волокон — контракция,

 б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения — ретракция.

Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом со­кращении матки отмечается времен­ное перемещение и переплетение мы­шечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схва­ток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ло­жатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мы­шечных волокон сохраняется. При последующих со­кращениях матки ретрак­ция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сег­мента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного кана­ла. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные во­локна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в сто­роны и вверх — ди­стракция шейки матки; при этом отмечаются увеличи­вающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки. Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону ка­нала шейки матки. При каждой схватке мускулатура матки про­изводит давление на содержимое плодного яйца, главным образом на околоплодные воды. Происходит значительное по­вышение внутриматочного дав­ления. Вслед­ствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре ниж­него отдела плодовмести­лища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматоч­ного давления (рис. 74). Под напором около­плодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с около­плодными водами в канал шейки матки, называется плодным п у з ы р е м. Во время схваток плодный пу­зырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способ­ствует расширению шеечного канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и рас­крытию наружного зева матки.

Таким образом, процесс раскрытия зева осуществляется за счет растяги­вания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в свя­зи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряжен­ного плодного пузы­ря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки, — это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дист­ракцию шейки матки, и повыше­ние внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в рас­крытии зева принадлежит до­полнительная роль. Основное значение имеет ди­стракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

Вследствие ретракции мышц длина полости матки немного уменьшается, она как бы сползает с плодного яйца, устремляясь вверх. Однако это сполза­ние ограничивается связочным аппаратом матки. Круглые, кре­стцово-ма-точные и частично широкие связки удерживают сокращающуюся матку от чрезмерного смеще­ния. Напряженные круглые связки удается прощупать у роженицы через брюшную стенку. В связи с указан­ным действием связочно­го аппарата сокращения матки способствуют продвижению плодного яйца книзу.

При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сег­мент. Нижний сегмент (пере­шеек) матки сравнительно тонкостенный, мы­шечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сег­мента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретрак­цией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого муску­ла). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между со­кращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся ниж­ним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или контракционным, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется по­сле отхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нор­мальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца).

Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодей­ствием двух сил, имеющих проти­воположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пу­зырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наруж­ным маточным зевом превращается в растянутую трубку, про­свет которой соответствует размерам рождаю­щейся головки и туловища плода. -.

Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и у по­вторнородящих происходят неоди­наково.

У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее посте­пенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу). По мере расширения ка­нала укорачивает ся и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и ис­тончение краев наружного зева, он начи­нает раскрываться, края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева уве­личивает­ся и, наконец, становится полным.

У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыду­щих родах. В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскры­тием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.

Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3 — 4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют фор­му узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Рас­крытие считается полным, когда зев расширился на 11 — 12 см. При такой степени раскрытия зев пропус­кает головку и туловище зре­лого плода.

Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь натягивается (наливается) и вне­дряется в зев. После окончания схватки воды частично перемеща­ются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение около­плодных вод по на­правлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегмен­том матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз.

Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления го­ловки в таз. В этот момент опре­деляются предлежание головки (затылочное, . переднеголовное и др. ), характер вставления (синклитиче­ское, асинклитиче-ское). Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом (малым косым размером) в поперечном размере таза (затылочное предлежание), син-клитически. В этот период начинается подго­товка к поступательным движе­ниям в периоде изгнания.

Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше; к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками; он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами, устремляющимися к нижнему полю­су плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беремен­ности морфологические изменения (истончение, снижение эластичности).

Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхожде­ние околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевре­менное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на те­чение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократитель­ной деятельности матки, но в течение более дли­тельного времени; при этом нередко возникают осложнения родов, неблаго­приятные для матери и плода (см. главу XXIII).

При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запо­здалый разрыв плодного пузыря); иногда он со­храняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели предлежащей части.

+Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхо-ждения передних вод находится под атмосферным давлением; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают внутриматочное давле­ние, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежа­щей части и на ней образуется родовая опухоль.

27. Слабость родовой деятельности. Классификация, клиника, диагностика, тактика ведения родов. Влияние на плод.

Это наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил, преимущественно возникающая у первородящих. Она осложняет течение родов у 8—9% рожениц.

Клиническая картина.

 Слабость родовой деятельности характеризу­ется длительностью родов, превышающей 12 ч и даже 18 м («затяжные роды»), при средней продолжительности родов у первородящих — 11—12 ч, у повторно­родящих — 7—8 ч. Признаком данной патологии является наличие редких, сла­бых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток либо не имеют тенденции к нарастанию, либо происходит очень медленное нарастание интенсивности родовой деятельности. Слабые, короткие, редкие схватки приводят к замедленному сглаживанию шейки матки и раскры­тию маточного зева и отсутствию поступательного движения предлежащей части по родовому каналу.

Через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая уста­лость роженицы, через 16 ч исчерпываются энергетические ресурсы материн­ского организма, снижается толерантность плода к родовому стрессу.

Первичная слабость часто сопровождается преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, что может способствовать инфицированию плода и родовых путей роженицы, гипоксии плода и даже его гибели.

Первичная слабость родовой деятельности при отсутствии лечения или при неправильном лечении может продолжаться весь период раскрытия и перехо­дить в слабость потуг. Часто у рожениц с первичной слабостью родовых сил наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового перио­дов. Медленнее происходит инволюция матки в послеродовом периоде, нередко развиваются эндометрит и инфекционные процессы. Чаще наблюдаются небла­гоприятные для плода исходы родов.

⇐ Предыдущая24252627282930313233Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: