30. Современные методы обезболивания в акушерстве (немедикаментозные и медикаментозные).

30. Современные методы обезболивания в акушерстве (немедикаментозные и медикаментозные).

Современные методы обезболивания в родах.

С древних времен известны попытки облегчить боль во время родов (вды­хание дыма от древесного угля, примене­ние опьяняющих напитков, закли­нания, жертвоприношения и др. ). Научная разработка методов обезболива­ния родов началась только в первой половине XIX века. Впервые эфирный наркоз в акушерстве был применен в 1847 г.: Н. И. Пирогов использовал его при наложении акушерских щипцов, Д. Симпсон — при проведении поворота плода на ножку. Он же использовал хлороформ для обезболивания физиоло­гических родов. В дальнейшем для обезболивания родов применялись различ­ные лекарственные средства (закись азота, хлоралгидрат, наркотики, бар­битураты, раствор ново­каина, магния сульфат в сочетании с омнопоном) и гипноз.

Наблюдение за роженицами показало, что сильные и длительные боли ис­тощают нервную систему, вызывают нару­шения родовой деятельности. Обезбо­ливание родов оказывает благоприятное действие на течение родового акта, умень­шает число осложнений.

Во время родов возникают условия, способствующие раздражению нервных окончаний, волокон и нервных сплетений в матке (особенно в области внутрен­него зева шейки матки), в круглых, крестцово-маточных, главных (кардиналь­ных) связках и в параметрии. В период изгнания происходит раздражение не­рвных окончаний мышц тазового дна, наружных половых органов.

Болевые раздражения из нервных окончаний матки и шейки матки по немиелинизированным нервным волокнам по­ступают в вегетативные нервные ство­лы, входят в спинной мозг на уровне Т_х—L_п или в стволовой отдел головного мозга, где они присоединяются к соматическому болевому пути и в его составе доходят до высших отделов болевой чувствитель­ности. На уровне ствола мозга, среднего мозга оканчиваются и переключаются волокна диффузных восходящих путей про­ведения болевой чувствительности. В результате вовлечения в процесс возбуждения нервных структур продолговатого мозга, моста, гипоталамуса воз­никают вегетативные реакции, связанные с болевым раздражением. Отсюда импульсация передается в кору полушарий большого мозга, где болевые раздра­жения превращаются в болевые ощущения. Гипоталамус (особенно область зад­него гипоталамуса) связан с реализацией эмоционально-аффективных реакций, в частности реакции на боль.

Б механизме формирования боли можно выделить три основных компонента (звена):

1. афферентная импульсация от нервных рецепторов (интерорецепторов) и нервных волокон матки, шейки матки, мышц тазового дна и др.;

2. реакция центров (гипоталамус, кора большого мозга) на поступающую импульсацию;

3. эфферентный ответ, состоящий из комплекса вегетативных и двигатель­ных реакций.

Эфферентные механизмы боли опосредуются через симпатический отдел вегетативной нервной системы. Имеются теории, что в основе болевого ощуще­ния лежит накопление определенных веществ в тканевой жидкости, омываю­щей нервные окончания. Для формирования болевого ощущения имеет значе­ние накопление в крови и тканях катехолами­нов и биологически активных веществ (адреналина, норадреналина, серотонина, дофамина), увеличение содержания гис­тамина и некоторых кининов (брадикинина, каллидина). Биологиче­ски активные вещества, помимо вызываемого непосред­ственно болевого ощуще­ния, способствуют развитию дистрофических изменений, усиливающих боль. Из-за повышения содержания гиалуронидазы повышается проницаемость капил­ляров, вследствие чего нарушается постоянство состава и свойств внутренней среды.

Защитной реакцией на боль (уменьшение болевой импульсации) можно счи­тать разрушение части нервных волокон в матке к началу родов по сравнению с беременностью в I и II триместрах: происходит частичная физиологическая денерва­ция матки. Причем в матке исчезают нервные волокна, проводящие боле­вую чувствительность.

Известно, что в формировании болевой реакции в родах большую роль игра­ет условнорефлекторный компонент. Страх боли резко снижает порог возбудимо­сти коры полушарий большого мозга, усиливает активность подкорковых цент­ров, вследствие этого импульсы из половой сферы (матки), остававшиеся подпороговыми, в родах становятся пороговыми.

Теоретические разработки способствовали внедрению в акушерскую практику немедикаментозных и медикаментозных методов обезболивания.

К методам немедикаментозного воздействия относятся психо­профилактическая подготовка, аутогенная и гетерогенная тренировки, гипнотера­пия, иглорефлексотерапия.

Психопрофилактигеская подготовк а беременных к родам была разработана отечественными авторами, затем нашла применение во всем мире.

В основу данного метода положено учение о сущности родовой боли, а также положение о том, что возникновение боли необязательно при нормальном тече­нии родового акта. Интенсивность боли зависит от особенностей нервной систе­мы. Как правило, у спокойных, уравновешенных женщин роды протекают с не­значительной болью или даже безболезненно. Отри­цательные эмоции, страхи перед родами у женщин с неуравновешенной нервной системой снижают порог болевой чувст­вительности, поэтому раздражения интерорецепторов во время схваток и потуг воспринимаются ими как сильные боли.

Цель психопрофилактической подготовки беременных к родам — снять пси­хогенный компонент боли, гнетущее чув­ство страха, устранить представление о неизбежности боли и внушить мысль, что боль при физиологическом течении родов необязательна.

Подготовка начинает проводиться с начала беременности: создание положи­тельных эмоций, устранение страха перед родами. За 4 нед. до родов с женщина­ми проводят 4—5 специальных занятий, во время которых их знакомят с течени­ем ро­дов, обучают правильному поведению в родах и приемам, уменьшающим болевые ощущения.

Разновидностью психопрофилактической подготовки к родам является метод аутогенной и гетерогенной трени­ровки . Этот метод способствует умень­шению эмоционального напряжения, активирует нервную энергию на макси­мально эффективное выполнение ряда соматических функций в течении родо­вого акта. Курс аутотренинга составляет 9—10 за­нятий, продолжительность каждого занятия 25—30 мин. Применение аутотренинга повышает порог боле­вой чувстви­тельности, позволяет сократить продолжительность и интенсив­ность болезненных ощущений, снять выраженное мотор­ное возбуждение, свя­занное с болью.

Хорошим обезболивающим эффектом обладает метод гипносуггестивной те­рапии. При гипнозе последовательно внушается мышечная релаксация и психи­ческое успокоение, что важно для снятия болевых реакций у рожениц.

Для обезболивания родов может применяться метод иглорефлексотерапии . ИРТ предусматривает введение небольшого количества игл (2—3 иглы) на дли­тельное время (от 30 мин до 12—18 ч).

Как средство обезболивания и ускорения родов может использоваться абдо­минальная декомпрессия. Хороший обезболивающий эффект достигается у поло­вины рожениц.

Обезболивание родов может проводиться с помощью метода электроаналгезии . Импульсные токи силой до 1 мА при частоте 130 Гц и выше в сочетании с гальванической составляющей обладают хорошим аналгезирующим эффектом. Электроды накладывают на лоб и затылок. Длительность сеанса 1—2, 5 ч. Через 40—60 мин наступает дремотное состояние между схватками, а во время схва­ток — уменьшение болевой реакции. При выраженном беспокойстве роженице до сеанса электроаналгезии рекомендуется введение пипольфена, димедрола или промедола.

Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов, должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое действие, уст­ранять нежелательные рефлекторные реакции, возникающие при болях во вре­мя схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отри­цательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными.

Обезболивание родов фармакологическими средствами начинается в I пери­оде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3—4 см.

В современной акушерской анестезиологии используют комбинированные методы аналгезии с применением нескольких веществ, обладающих определен­ным направленным действием.

Среди медикаментозных способов обезболивания родов большое распро­странение получили психотропные средства из группы больших транквили­заторов и малые транквилизаторы в сочетании с анальгетиками и спазмоли­тиками.

Транквилизаторы нормализуют функциональное состояние коры большого мозга, изменяющееся при болевых раздражениях на фоне страха и отрицатель­ных эмоций. У рожениц ослабевает острота реакции на окружающие раздражи­тели, снижается волнение, беспокойство. внутримышечно вводят 20 мг промедола. Одновременно также внутримышечно вводят спазмолитики: ганглерон и но-шпу.

У рожениц с повышенными нервно-психическими реакциями (психо­моторное возбуждение) дозу транквилизаторов увеличивают в 2 раза. Введение промедола не допускается, если до рождения ребенка остается меньше 2 ч, так как этот препарат может привести к угнетению дыхательного центра плода.

Нейролептаналгезия в родах проводится сочетанием нейролептического' пре­парата дроперидола и анальгетика фентанила. Дроперидол дает успокаивающий эффект и потенцирует действие наркотических и анальгетических средств. При нейролептаналгезии наступает выраженное обезболивание, состояние психиче­ского покоя, стабилизация гемодинамики.

При наличии регулярной родовой деятельности, раскрытии маточного зева не менее чем на 3—4 см и выраженных болевых ощущениях внутримышечно в одном шприце вводят смесь из 2—4 мл дроперидола и 2—4 мл фентанила. Повторное введение дроперидола допустимо не ранее чем через 2—3 ч. Фентанил при недостаточном анальгетическом эффекте можно вводить через 30— 60 мин. Учитывая угнетающее влияние фентанила на дыхание, его введение должно быть прекращено за 1 ч до окончания родов во избежание апноэ у новорожденного.

Для обезболивания родов с успехом применяют сочетание диазепама (седук­сен, валиум) и анальгетиков (промедол). Диазепам относится к группе малых транквилизаторов. Он вызывает легкий приятный сон. Диазепам удлиняет дей­ствие промедола и повышает порог выносливости рожениц к боли. Роженицам с выраженной реакцией тревоги, страха, психического напряжения диазепам назначают в дозе 10 мг внутривенно. При недостаточном седативном эффекте через 30 мин повторно вводят еще 10 мг диазепама. Через 1 ч после введения диазепама вводят внутримышечно 20 мг промедола. При достаточном седатив­ном и недостаточном анальгетическом эффекте через 2—3 ч повторяют введение промедола.

Для обезболивания родов применяют неингаляционные анестетики: оксибутират натрия (ГОМК) и виадрил. По химическому строению они близки к естественным метаболитам организма, вследствие чего их токсичность незна­чительна. Они не оказывают отрицательного действия на сократительную дея­тельность матки и новорожденного. Эти препараты можно сочетать с промедолом и пипольфеном.

К современным методам обезболивания родов относится перидуральная ане­стезия. Катетеризация перидурального пространства в поясничном отделе на уровне L₁—L_п или L₃—L₄ дает возможность длительной, управляемой и высоко­эффективной аналгезии. В качестве анестетика чаще всего используют тримекаин и лидокаин. Длительная перидуральная анестезия является очень серьезным вмешательством. Поэтому она применяется только при определенной акушер­ской и экстрагенитальной патологии: тяжелые формы гестоза, дискоординированная родовая деятельность, дистоции шейки матки; тяжелые пороки сердца, болезни дыхательной системы и др. В связи с тем что перидуральная анестезия вызывает блокаду рефлексов с мышц тазового дна и умеренную релаксацию мышц промежности, введение анестетиков должно быть прекращено в конце периода раскрытия. Исключение составляют случаи, когда предусматривается выключение потуг.

Обезболивание родов может проводиться ингаляционными анестетиками . Из всех наркотических средств наименее токсичным является закись азота. За­кись азота является слабым наркотическим средством, и поэтому его сочетают с анальгетиками или нейротропными средствами из группы фенотиазиновых производных (пипольфен).

Высокий анальгезирующий эффект дает трихлорэтилен (трилен). Он оказыва­ет преимущественное действие на кору большого мозга. Вдыхать трилен через аппарат «Трилан» роженица может самостоятельно. Хороший обезболивающий эффект достигается у соматически здоровых рожениц при сочетании закиси азота и трихлорэтилена.

При хорошей родовой деятельности в I период родов на протяжении 2—3 ч может быть использован фторотан.

+Для обезболивания родов используют, фторотан.

⇐ Предыдущая28293031323334353637Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: