 |
Приложение Г1. Информация для пациента
|
|
|
|
ФИО врача ____________________ подпись __________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Катетер удален / переустановлен: Дата __/______ / 20__ г. Время _______
16. Осложнения во время использования катетера: не отмечались – 1; отмечались – 2
17. Отмеченные осложнения в виде_______________________________ требовали дополнительных лечебных мероприятий (перечислить): ______________________________________________________
ФИО врача ____________________ подпись __________
Приложение Г1. Информация для пациента
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
(катетеризация подключичной и других центральных вен и катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера)
На основании ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21. 11. 2011 г. № 323–ФЗ
я, _________________________________________________________________ пациент отделения _______________________ (Название МО) (или законный представитель пациента) __________________________________________________________________________
(Ф. И. О. законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного)
даю информированное добровольное информированное согласие на предложенное мне медицинское вмешательство в виде катетеризации подключичной, внутренней яремной, бедренной вены (нужное подчеркнуть).
О своем заболевании: ____________________________________________ информирован.
(диагноз)
Мне в доступной форме предоставлена полная информация о целях катетеризации вены, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. По моей просьбе были объяснены непонятные медицинские термины, мною были заданы все интересующие меня вопросы. Я не буду иметь каких-либо претензий к название МО в случае развития негативных последствий моего решения.
|
|
|
Пациент (законный представитель) _________________
нужное подчеркнуть Подпись
Количественные и качественные нарушения сознания в момент получения информированного добровольного согласия отсутствуют (нужное подчеркнуть).
«___»___________201_ г. _________часов ___мин.
Врач анестезиолог-реаниматолог: _____________________________________
Подпись Ф. И. О.
Примечание. Если речь идет о несовершеннолетних детях, пациентах, находящихся в бессознательном состоянии или с различными степенями нарушения сознания, речевыми нарушениями, на основании ст. 20 № 323-ФЗ — все моменты обсуждаются между медицинским работником (врачом анестезиологом-реаниматологом) и одним из родителей или иным законным представителем. В экстренном случае, при отсутствии сознания у пострадавшего, отсутствия одного из родителей или иного законного представителя, при необходимости начала проведения интенсивной терапии или оказания реанимационных мероприятий, принятие решения осуществляется консилиумом медицинской организации.
Если получить информированное (осознанное) согласие пациента на катетеризацию подключичной и других центральных вен не представляется возможным вследствие тяжести состояния больного (энцефалопатия, кома, шоковое состояние, др. ), ______________________________________________катетеризация проводится по экстренным показаниям. Альтернативных методов проведения интенсивной терапии нет.
Решение о проведении катетеризации центральной вены принято решением консилиума в составе:
1. Ф. И. О. __________________________ Должность_____________________________ Подпись _____________Дата________
|
|
|
2. Ф. И. О. __________________________ Должность_____________________________ Подпись _____________Дата________
3. Ф. И. О. __________________________ Должность_____________________________ Подпись _____________Дата________
В случае если собрать консилиум или провести его по телефону невозможно, решение принимается непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации).
Приложение Г2. Информация для пациента
ИНФОРМИРОВАННЫЙ ДОБРОВОЛЬНЫЙ ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
(катетеризация подключичной и других центральных вен или катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера)
На основании ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21. 11. 2011 г № 323–ФЗ,
я, ____________________________________________________________________________
пациент отделения _______________________ (Название МО) (или законный представитель пациента)_______________________________________________________
(Ф. И. О. законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного)
отказываюсь от предложенного мне медицинского вмешательства в виде катетеризации подключичной, наружной яремной, бедренной вены (нужное подчеркнуть).
О своем заболевании: ___________________________________________ информирован.
диагноз
Мне разъяснены возможные последствия отказа от катетеризации центральных вен, а именно: ______________________________________________________________________.
Последствия отказа мне были разъяснены в доступной для меня форме, по моей просьбе были объяснены непонятные медицинские термины, мною были заданы все интересующие меня вопросы и получен на них подробный ответ.
Я не буду иметь каких-либо претензий к Название МО в случае развития негативных последствий моего решения.
Пациент (законный представитель) _________________
Подпись
Количественные и качественные изменения сознания в момент получения информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства отсутствуют.
«___»___________201_ г. ____часов ___мин.
Врач анестезиолог-реаниматолог_________________________________________________
|
|
|
