 |
Дифференциально-диагностические признаки отечного синдрома различного генеза.
|
|
|
|
| Причины отеков | Характеристика отеков | Установление диагноза |
| Хроническая сердечная недостаточность | -отеки нижних конечностей тестоватой консистенции -нарастают постепенно -симметричны -малосмещаемы -усиливаются к вечеру -при надавливании остается ямка -отмечается выраженная зависимость отеков от положения тела: с локализацией на нижних конечностях у ходячих, на пояснице - у лежачих больных -кожа над областью отеков цианотичная -развитию отеков, как правило, предшествует одышка, при осмотре выявляются застойные явления в легких -при длительном существовании отеков возникают трофические изменения кожи, трещины, дерматит -в выраженных случаях видимые отеки сочетаются с гидротораксом, гидроперикардом | Выявление заболеваний сердца, приводящих к ХСН, перенесенного инфаркта миокарда, пороков сердца, кардиомиопатии, фибрилляции предсердий и др. Оценка аускультативной картины, данных эхокардиографии, указывающих на основное заболевание. |
| Варикозная болезнь нижних конечностей | -пастозность и отеки голеней и стоп после длительной ходьбы или стояния -более выражены к вечеру, за ночь уменьшаются -ощущение тяжести в ногах -ноющие боли в икроножных мышцах -судорожные сокращения мышц в ночное время -на поздней стадии заболевания присоединяются трофические язвы, дерматит, экзема, рецидивирующие рожистые воспаления | Оценка состояния функциональной способности клапанного аппарата вен нижних конечностей при ультразвуковом исследовании. Пробы Тренделенбурга-Троянова, Пертеса, Претта. |
| Тромбоз глубоких вен голеней | -отмечается асимметричный, умеренно выраженный отек голени -местное повышение температуры кожного покрова -болезненность при пальпации мышц голени -боли в икроножных мышцах вне пальпации -«+» симптом Хоманса: в положении больного лежа движение стопой в тыльном направлении вызывает боль в икроножных мышцах -«+» симптом Мозеса: возникновение боли при сжатии голени в переднезаднем направлении и её отсутствие при сдавлении в боковом направлении (последнее свойственно миозиту и воспалительным заболеваниям подкожной клетчатки) -«+» симптом Ловенберга: при сжатии средней трети голени манжетой сфигмоманометра боли возникают при давлении ниже 150 мм.рт.ст., в то время как у здорового человека незначительная боль отмечается при давлении 180 мм.рт.ст. и более | Измерение окружности голеней, выявление асимметрии отека. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей |
| Посттромбо-флебитический синдром | -отеки наиболее выражены на голенях, меньше на бедрах -увеличиваются к вечеру, при длительном стоянии -уменьшаются в положении лежа, особенно с приподнятой конечностью -ощущение тяжести, распирания в ноге -тянущие боли, усиливающиеся при физической нагрузке -ямка при надавливании, как правило, не остается -атрофия кожи голени, исчезновение волосяного покрова -цианоз голени -диффузная, пятнистая пигментация кожи коричневого цвета, особенно в нижней трети голени -расширение поверхностных вен незначительное, чаще вторичное | Диагностика перенесенного острого тромбоза глубоких вен, флебосклероза, недостаточности венозных клапанов при УЗИ. Чаще поражаются глубокие вены голеней, реже – подвздошно-бедренный венозный сегмент. |
| Лимфостаз (первичная и вторичная слоновость) | -отек сначала может быть односторонним, затем в процесс вовлекаются обе конечности, сохраняется асимметрия отеков, даже при двухстороннем поражении -стадийность развития отеков -в стадию лимфедемы отеки мягкие, непостоянные, консистенция тестоватая, при надавливании остается ямка, усиливаются в жаркую погоду и при длительном стоянии, уменьшаются в положении лежа, кожа не изменена, легко смещается, бледная -в переходной стадии происходит уплотнение дистальных отделов конечности, кожа утолщается, плохо смещается, при надавливании ямка не остается -в стадию фибредемы развивается тотальный фиброз тканей -при прогрессировании присоединяется гиперкератоз, папилломатоз, разрастание ткани в виде бесформенных бугров, разделенных глубокими складками -при длительном течении развиваются дерматит, трофические язвы -при повреждении кожи появляется лимфорея, гнойно-септические осложнения | Оценка данных анамнеза- вторичная слоновость развивается после рецидивирующего рожистого воспаления, перенесенных лимфаденитов, лимфангиитов, пиодермии, хронических вагинитов, проктитов, при сдавлении лимфатических сосудов рубцами после механических травм, глубоких ожогов, как осложнение после лучевой терапии, после оперативного удаления коллекторных лимф.сосудов и лимф.узлов у онкобольных. Проведение лимфографии. |
| Нефротический синдром | -отеки располагаются в местах наиболее рыхлой подкожной клетчатки – на лице, особенно в области век, на передней брюшной стенке, в области гениталий -нет зависимости отеков от положения тела -постепенно могут доходить до степени анасарки -одышка не характерна -часто сопровождаются асцитом, реже гидротораксом | Характерна высокая протеинурия- более 3г. в сутки. В анализах крови – гипопротеинемия, диспротеинемия, гирерлипидемия. В моче нередко определяются зернистые, жировые, восковидные цилиндры. |
| Нефритический синдром | -локализуются в местах с наиболее рыхлой клетчаткой (лицо, веки) -мягкие и подвижные -выражены умеренно -усиливаются по утрам -кожа над областью отека теплая, бледная -трофические изменения не характерны | Чаще всего развиваются при остром и хроническом гломерулонефрите, отеки могут появиться раньше, чем изменения в моче. Часто сочетаются с олигурией, артериальной гипертензией. Имеется мочевой синдром (умеренная протеинурия, гематурия, цилиндрурия) |
| Заболевания печени | -преобладает развитие асцита -нередко развивается правосторонний гидроторакс | Диагностика заболеваний печени, протекающих с нарушением альбуминсинтезирующей функции печени. |
|
|
|
|
|
|
Диурез при отечном синдроме может быть как увеличен, так и снижен.
|
|
|
Интерпретация изменений диуреза у больного отечным синдромом с клинических позиций может быть представлена следующим образом:
• уменьшение диуреза может наблюдаться при хронической сердечной недостаточности (особенно при трансформации III функционального класса (NYHA) в IV функциональный класс (NYHA)), при циррозе печени (всегда отражает его декомпенсацию, в том числе развитие гепаторенального синдрома), у больных гиповолемическим вариантом нефротического синдрома (в сочетании со снижением АД и появлением болезненной мигрирующей эритемы свидетельствует в пользу развития нефротического криза);
• увеличение диуреза может наблюдаться у больных хроническими заболеваниями почек при развитии хронической почечной недостаточности (свидетельствует в пользу утраты концентрационной способности почек) - как правило, при этом также наблюдают никтурию, а также в полиурическую фазу острой почечной недостаточности, возможной у больного нефротическим синдромом, остронефритическим синдромом, а также при циррозе печени.
Выявление и правильная интерпретация изменений мочи нередко играют ключевую роль в распознавании происхождения отечного синдрома:
Отечный синдром
• протеинурия, в том числе «большая» (>3 г/сутки), указывает, в первую очередь, на связь отеков с хроническими заболеваниями почек;
• у больного хронической сердечной недостаточностью протеинурия всегда умеренна и нередко отражает почечные проявления заболевания, ставшего причиной ее развития (гипертоническая, диабетическая нефропатия);
• гематурия (микро- или макрогематурия) в сочетании с отеками, артериальной гипертензией представляет собой компонент остронефритического синдрома, отражающего активность почечного процесса у больных хроническим гломерулонефритом, первичным и при системных заболеваниях;
|
|
|
• гематурия (особенно макрогематурия) у больного отечно-асцитическим синдромом при декомпенсированном циррозе печени может отражать развитие острого канальцевого некроза, спровоцированного лекарственными препаратами (НПВП, избыток петлевых диуретиков, антибактериальные и противогрибковые препараты); при хронической сердечной недостаточности возникновение гематурии может отражать передозировку антикоагулянтов, прежде всего варфарина (следует помнить о нежелательном взаимодействии этого препарата с другими, например амиодароном);
• лейкоцитурия при отсутствии бактериурии может наблюдаться при заболеваниях почечной паренхимы;
• снижение относительной плотности мочи, указывающее на ухудшение концентрационной функции почечных канальцев, является аргументом в пользу проведения пробы Зимницкого.
Значение визуализирующих методов обследования в диагностике происхождения отечного синдрома:
· рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции выявляет расширение тени сердца и выпот в плевральной полости (двусторонний возможен при нефротическом синдроме и хронической сердечной недостаточности);
· эхокардиография выявляет нарушения систолической и диастолической функции сердца, пороки сердечных клапанов, лежащие в основе развития хронической сердечной недостаточности, а также наличие перикардиального выпота, наблюдающегося у больных хронической сердечной недостаточностью и нефротическим синдромом;
· ультразвуковое исследование брюшной полости выявляет асцит (возможен при циррозе печени, в том числе напряженный, как правило, при отсутствии периферических отеков, быстрое его нарастание позволяет предполагать тромбоз печеночных вен; у больных хронической сердечной недостаточностью и нефротическим синдромом асцит редко бывает выраженным), увеличение печени и селезенки, свойственное циррозу печени, а также отражающее портальную гипертензию, расширение воротной и селезеночной вен.
|
|
|
