Вопрос 2. Основные формы психосоматических заболеваний.

Эмоциональный стресс по-разному действует в молодом и пожилом возрасте. Так, например, в молодом возрасте эмоции могут протекать с выраженными вегетативными проявлениями, но не сопровождаются классическими проявлениями клинической картины ишемической бо­лезни сердца. А в том случае, когда они появляются, лишь отдаленно напоминают отдельные симптомы заболевания ("маски" болезни). Иначе протекают реакции на эмоциональный стресс у пожилого человека. Кардиологи отмечают, что стенокардии или инфаркту миокарда в 80% случаев предшествуют нервно-психические перегрузки. Иногда незначи­тельные эмоциональные переживания могут вызвать тяжелые клиниче­ские проявления вплоть до летального исхода.

По схожему сценарию разыгрываются эпизоды гипертонических кри­зов. У молодого человека подъем артериального давления ограничивает­ся обычно появлением головной боли, в то время как в пожилом воз­расте подобный эпизод может привести к тяжелым нарушениям мозго­вого кровообращения со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Особую форму клинического выражения имеет эмоциональный стресс у лиц, легко поддающихся внушению. Внешнее стрессорное воз­действие преломляется через сознание пациента в форму тех или иных страданий, где ведущим становится симптом или синдром соматической болезни. В то же время установлено, что под влиянием эмоционального стресса концентрация катехоламинов в крови значительно возрастает;

положительные эмоции при этом вызывают такие же сдвиги, что и от­рицательные. Под воздействием катехоламинов могут развиваться спаз­мы коронарных сосудов с клинической картиной, напоминающей сте­нокардию. Обычно появление болевого синдрома в прекардиальной об­ласти сочетается с ощущением беспричинной усталости, одышки и бо­лее или менее выраженной тревогой. При внимательном опросе боль­ных удается установить связь ангинозных приступов с эмоциональным стрессом или постоянной аффективной напряженностью. Многолетнее наблюдение и благоприятный прогноз делают наиболее вероятным за­ключение о психосоматическом генезе так называемой ишемической болезни сердца с нормальными коронарными сосудами. Но поскольку диагноз ишемической болезни сердца довольно часто устанавливается только на основании косвенных признаков, важнейшим из которых ока­зывается боль, почти любые неприятные ощущения в грудной клетке легко квалифицируют как "стенокардию напряжения". Отсутствие чет­ких дифференциально-диагностических критериев функциональных и органических сердечно-сосудистых нарушений и должной психосомати­ческой направленности клинического мышления приводит к тому, что одна и та же боль в области сердца у одного и того же пациента клас­сифицируется одним врачом как признак органического страдания, а другим - как проявление функционального. Таким образом, вопрос об истинном соотношении органического и функционального у больного с сердечно-сосудистыми страданиями может быть решен лишь при усло­вии полной нормализации его аффективного статуса.

В то же время сведение патогенеза коронарной недостаточности лишь к эмоциональному конфликту означало бы упрощенное решение проблемы функционально-органических корреляций. Для перехода стрессовых нарушений в структурную патологию требуется готовность коронарных сосудов и самой сердечной мышцы, наличие хотя бы не­значительной органической "подкладки". От степени этой готовности зависит вазоконструкция коронарных сосудов и расстрой­ства гемодинамики. В свою очередь, любая экстремальная или хрониче­ская психотравма играет роль активного катализатора в формировании и дальнейшем течении органического страдания. В свете высказанных суждений становится понятным появление типичных или чаще атипичных проявлений стенокардии.

Тягостные ощущения в прекардиальной области исчезают у ряда больных при полной нормализации настроения и самочувствия. Выяс­нение эмоционального сопровождения ангинозного приступа самого пациента и его окружения является необходимым условием выбора эф­фективной терапии. Под "маской" классической стенокардии скрывает­ся, таким образом, психогенная боль аффективной природы.

Психологические проблемы бронхиальной астмы сложнее для пони­мания этиологии и патогенеза заболевания. Бронхиальная астма - соби­рательное понятие и включает целую группу страданий, объединяемых единым синдромом удушья, но разной этиологии. Среди многих вариан­тов бронхиальной астмы клиницисты выделяют как отдельное страдание нервно-психическую форму с указанием видов нервно-психических из­менений. В основном к этой группе больных относятся лица, перенося­щие нервно-психические стрессовые воздействия, как-то: трудные си­туации дома, на работе или утраты близких людей. При этом, несо­мненно, должны учитываться особенности характера больных (мнитель­ность, боязливость, склонность к ипохондрии), а также наличие у боль­ного функциональных расстройств нервной системы, травмы черепа. Условно-рефлекторные приступы удушья легче развиваются у лиц с истероподобными, неврастеноподобными и психостеноподобньми чер­тами характера.

Особое место занимают психогенные одышки, которые могут во многом напоминать приступы удушья при бронхиальной астме. Жалобы больных с психогенной одышкой необычайно разнообразны. Они вклю­чают ощущение першения в горле, жжение, щекотание в горле, стесне­ние, сжимание в груди. Наиболее характерными для психогенной одыш­ки являются пароксизмы частого поверхностного дыхания грудного типа с быстрым переходом от вдоха к выдоху. Особые черты имеет невроти­ческий кашель. Он обычно громкий и монотонный, хриплый и неприят­ный для слуха, возникает обычно под влиянием неприятных запахов. При аффективном напряжении опущение нехватки воздуха и заложенности в груди возникает обычно в определенные часы (часто по утрам либо по вечерам при трудном засыпании). Приступам психогенной одышки иногда сопутствуют сердцебиения, что затрудняет оценку меха­низма одышки. Больные жалуются иногда на невозможность сделать полный, глубокий вдох, необходимость которого появляется время от времени.

К числу типичных, хотя и необязательных клинических проявлений психогенных псевдоастматических приступов относится специфическое шумовое сопровождение дыхания: стонущий его характер, вздохи, на­поминающие непрерывную икоту или оханье; легкое посвистывание при вдохе или звучный выдох, а также инспираторные звуки, свистящее ды­хание, как при коклюше.

Образующийся в итоге симптомокомплекс оказывается в итоге един­ственным выражением отрицательных эмоций данного пациента. Психо­генное происхождение приступа подтверждает выраженная лабильность респираторных расстройств: внезапные переходы от спокойного дыха­ния к резко учащенному, поверхностному на высоте аффективных про­явлений болезни.

Роль эмоционального стресса в возникновении язвенной болезни 12-перстной кишки врачами не оспаривается, но, как и в предыдущем слу­чае, не является единственной или решающей причиной заболеваний. Конституциональные, т.е. генетические предпосылки этого заболевания признаются большинством ученых, занимающихся изучением этой про­блемы. Необходимо заметить также, что острые стрессорные язвы же­лудка не являются прямым началом заболевания. Развитие язвенной болезни происходит на фоне повышения тонуса парасимпатической нервной системы под влиянием многократных стрессорных воздействий. Функциональные системы, формирующиеся под влиянием эмоциональ­ного стресса, принципиально не отличаются от таковых при развитии ишемической болезни сердца, только эффекторным органом "выби­рается" в данном случае желудочно-кишечный тракт. В дальнейшем болезнь может развиваться двумя путями. Один из них ведет к язвенной болезни при соответствующей предпосылке, другой путь формирует целую группу так называемых депрессивно-ипохондрических рас­стройств, в основе которых лежат функциональные нарушения различ­ных отделов пищеварительною тракта и протекают они как "маски" отдельных заболеваний. Так, например, расстройство аппетита, свойст­венное многим заболеваниям, носит сугубо неврогенные черты. К ним относятся психогенные анорексия и булемия. В начале развития они не имеют в своей основе анатомического субстрата. Только в последую­щем развиваются вторичные морфологические дефекты.

Психогенная тошнота и рвота - явление довольно обыденное. У эмо­ционально нестабильных лиц эти физиологические реакции развиваются довольно легко. Этот своеобразный способ выражения эмоционального состояния в последующем может закрепиться по типу патологического рефлекса. При этом причиной тошноты и рвоты может стать не только чувство боли, страха, печали или тоски, но и положительная эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно. Однако психологами тошнота идентифицируется прежде всего как отражение крайней степе­ни неприятия чего-либо. Психогенная тошнота в клинике тревожной депрессии - это прежде всего страх. Манера изложения жалоб больного свидетельствует об аффективном происхождении симптома. Больных мучает тошнотворное ощущение в животе, которое они не могут пере­дать словами (душу тянет, выворачивает, мутит). Эмотивная рвота воз­никает преимущественно по утрам во время или непосредственно после еды, иногда сразу же после первых глотков и не зависит от количества и качества съеденной пищи. Этот симптом не поддается диетотерапии и не провоцируется грубой пищей, не приносит облегчения больному, как обычно это бывает при органических дефектах, например при стенозах выходного отдела желудка. В истоках психогенной рвоты лежит доста­точно выраженная депрессивная реакция.

В категорию функциональных расстройств пищеварительной систе­мы входят также функциональные запоры и поносы. Они возникают, по наблюдениям гастроэнтерологов, особенно часто при невротических состоящих со склонностью к ипохондрии и истерии.

Ведущим симптомом функциональных абдоминальных нарушений при тревожно-депрессивных состояниях выступает боль - совокупность самых разных по локализации и характеру болезненных ощущений. Распространенность этих болей очень широка. Она может локализо­ваться в языке, по ходу пищевода, а также по всему животу. Как боль­шинство психосоматических расстройств, психогенные абдоминальные алгии, очень изменчивы и постоянны лишь в своем непостоянстве. Эти ощущения очень лабильны по своему характеру (ноет, тянет, щиплет, сжимает, скручивает, давит, печет, распирает, пульсирует, переливается, сверлит, режет), интенсивности (от смутного ощущения до "кинжаль­ной" боли) и локализации. Эти странные и подчас не на что не похожие ощущения, "больше портят настроение, чем мучают", больше тревожат, чем заставляют физически страдать, терзают больше душу, чем тело. Больные используют различные диетические ограничения, которые, од­нако, не приносят облегчения.

Чрезвычайное многообразие и многочисленность функциональных расстройств пищеварительной системы крайне затрудняют своевременное и правильное распознавание заболевания. Некоторые больные года­ми "лечатся" у гастроэнтерологов, не получая существенного облегче­ния Только при учете психоэмоциональных расстройств появляется на­дежда на благополучный исход. Полная нормализация самочувствия и настроения больного в процессе строго индивидуального подхода к психофармакотерапии и психотерапии позволяет окончательно решить проблему лечения.