Опухоли коньюктивы и роговицы

 

Опухоли конъюнктивы и роговицы рассматриваются совместно, так как эпителий роговицы топографически является продолжением эпителия конъюнктивы. Бога­тая соединительнотканная база конъюнктивы служит основой для возникновения широкого спектра опухолей. В конъюнктиве и роговице преобладают доброкаче­ственные опухоли (дермоиды, дермолипомы, пигментные опухоли), а в детском воз­расте они составляют более 99%.

 

Доброкачественные опухоли

Дермоид относится к порокам развития (хористомам). Составляет около 22% сре­ди доброкачественных опухолей конъюнктивы у детей. Выявляют в первые месяцы жизни. Нередко сочетается с пороками развития век. Может быть двухсторонним. Микроскопически в образовании находят элементы потовых желез, жировых долек, волос. Образование беловато-желтого цвета, расположено чаще вблизи наружного или нижне-наружного лимба.

 

Дермоид глаза

 

Описаны анулярные дермоиды, окружающие рогови­цу по лимбу. При такой локализации опухоль рано распространяется на роговицу. К новообразованию подходят расширенные сосуды. Распространяясь на роговицу, опухоль может прорастать до глубоких ее слоев. Поверхность дермоида на роговице гладкая, блестящая, цвет белый. Дермолипома – дермоид с большим содержанием жировой ткани. Локализуется чаще в области сводов. Лечение опухоли хирургиче­ское.

 

Папиллома конъюнктивы встречается чаще в первые две декады жизни. Опухоль представлена множественными узелками, преимущественно локализующимися в нижнем конъюнктивальном своде. Отдельные узелки можно наблюдать в конъюн­ктиве глаза или на полулунной складке. Узелки полупрозрачны, поверхность их глад­кая, состоят узелки из отдельных долек, пронизанных собственными сосудами, что придает им красновато-розовый цвет. Мягкая консистенция, тонкое основание в виде ножки делает их подвижными и легко ранимыми. Поверхность узелков крово­точит даже при самом легком касании стеклянной палочкой. У старших пациентов ороговевающая папиллома локализуется, как правило, вблизи лимба в виде одиноч­ного, неподвижного, серовато-белого образования. Поверхность его шероховатая, дольки плохо различимы. При локализации вблизи лимба папиллома распространя­ется на роговицу, где имеет вид сероватого полупрозрачного образования. Первый тип микроскопически представлен неороговевающими сосочковыми разрастания­ми, в центре которых расположены сосудистые петли. Для второго типа характерна сосочковая гиперплазия эпителия с выраженными явлениями пара- и гиперкератоза. Папилломы первого типа могут спонтанно регрессировать. Учитывая многофокусность поражения, хирургическое лечение их чаще неудачно. Эффективно лазериспарение или аппликации на зону поражения 0,04% раствора митомицина С. Ороговевающая папиллома подлежит лазерэксцизии, так как описаны случаи озлокачествления. При полном удалении прогноз хороший.

 

Эпителиома Боуэна (карцинома in situ) выявляется, как правило, на 5-м десяти­летии жизни и старше. Мужчины страдают чаще. Процесс обычно односторонний, монофокальный. К этиологическим моментам относят ультрафиолетовое облучение, длительный контакт с продуктами переработки нефти, присутствие папилломатозного вируса человека. Опухоль представляет собой плоскую или слегка высту­пающую над поверхностью бляшку с достаточно четкими границами. Цвет опухоли сероватый, может иметь и красноватый оттенок при выраженной васкуляризации. Опухоль начинается в эпителии, может проникать в глубокие слои конъюнктивы, но базальная мембрана всегда остается интактной. Распространяясь на роговицу, опухоль не прорастает боуменову мембрану. Лечение хирургическое или комбини­рованное, включающее предоперационную обработку опухоли 0,04% раствором митомицина С (за 2-3 дня до операции), иссечение опухоли и обработка операци­онной раны раствором митомицина С на операционном столе и в последующие 2-3 дня. Эффективна короткодистанционная терапия.

 

Сосудистые опухоли в конъюнктиве представлены капиллярной ангиомой и лимфангиомой, относятся к группе гамартом, появляются с рождения или проявляют себя в первые месяцы жизни. Капиллярная гемангиома чаще локализуется во вну­треннем углу глазной щели. Представлена резко извитыми небольшого калибра сосу­дами синюшного цвета, которые инфильтрируют полулунную складку, конъюнкти­ву глазного яблока. Распространяясь на свод, могут проникать в орбиту. Возможны спонтанные кровоизлияния. Лечение капиллярной гемангиомы конъюнктивы за­ключается в дозированной погружной электрокоагуляции. На ранней стадии роста опухоли эффективна лазеркоагуляция. Лимфангиома встречается значительно реже гемангиом, представлена расширенными тонкостенными сосудистыми каналами неправильной формы, внутренняя поверхность которых выстлана эндотелием. Эти каналы содержат серозную жидкость с примесью эритроцитов. Опухоль локализу­ется в конъюнктиве глазного яблока или в сводах. В процесс вовлекается полулунная складка, слезное мясцо. Опухоль выглядит, как утолщение конъюнктивы, полупрозрачное, желтоватого цвета, состоит из мелких долек, заполненных прозрачной жид­костью, иногда с примесью крови. На поверхности лимфангиомы нередко видны мелкие кровоизлияния. В дольках и между ними располагаются сосуды, заполнен­ные кровью. Опухоль инфильтрирует мягкие ткани орбиты. Маленькие, нераспро­страненные лимфангиомы могут быть излечены с помощью СО-2 лазера. При более распространенных случаях можно рекомендовать брахитерапию с использованием стронциевого аппликатора, позволяющего вывести из зоны облучения роговицу.

 

Невус – пигментная опухоль конъюнктивы – составляет 21-23% среди доброка­чественных новообразований. Впервые выявляется в детском возрасте, реже на 2-3 декадах жизни. По клиническому течению невусы подразделяют на стационарные и прогрессирующие, голубой невус и первичный приобретенный меланоз. Стационар­ный невус замечают у маленьких детей. Излюбленные места локализации – конъ­юнктива глазного яблока в области глазной щели. Никогда не возникает в слизи­стой век. Окраска невуса от светло-желтой или розоватой до светло-коричневой с хорошо развитой сосудистой сетью. Располагаются обычно вблизи лимба.

 

Невус конъюнктивы

 

До 1/3 стационарных невусов беспигментны. В период пубертатного развития возможно изменение цвета невуса. Поверхность их гладкая или слегка шероховатая за счет формирования в опухоли маленьких светлых кист. Границы четкие. При локализа­ции в конъюнктиве глаза они легко смещаются над склерой. У лимба – неподвижны. Невусы в области полулунной складки и слезного мясца обнаруживают, как прави­ло, у взрослых. Они чаще более интенсивно пигментированы (светло-коричневые, интенсивно-коричневые). Нередки случаи очаговой пигментации, что особенно ча­сто наблюдается в невусах слезного мясца. Полулунная складка при невусе выглядит утолщенной, а в области слезного мясца опухоль слегка проминирует. Границы чет­кие. Прогрессирующий невус характеризуется увеличением размеров, изменением его окраски. Поверхность невуса становится пестрой: наряду с беспигментными или слабо пигментированными участками появляются зоны интенсивной пигмен­тации, границы опухоли становятся менее четкими за счет распыления пигмента. Скопление пигмента можно наблюдать и в отдалении от опухоли. Резко расширя­ются собственные сосуды опухоли, увеличивается их количество. Наличие триады признаков: изменение пигментации (усиление или ослабление ее), васкуляри­зации невуса и нечеткость границ позволяет дифференцировать истинную прогрессию опухоли от ее увеличения за счет реактивной гиперплазии эпителия. Появ­ление ограничения смещаемости невуса по отношению к склере – поздний симптом, свидетельствующий о развитии меланомы. Пограничный невус чаще диагностируют у детей, смешанные, особенно в области слезного мясца, – у взрос­лых. Лечение показано при появлении признаков роста и заключается в иссечении невуса. По последним сведениям частота озлокачествления конъюнктивальных невусов достигает 2,7%.

 

Голубой невус (клеточный невус) – врожденное образование, встречается край­не редко. Его рассматривают, как один из симптомов системного поражения кожи окуло-дермальной области. В отличие от кожи при голубом невусе конъюнктива гла­за окрашена в коричневый цвет, образование плоское, достигает больших размеров, не имеет четкой формы, но границы его хорошо очерчены. Может сочетаться с ме­ланозом. Лечения не требуют, так как в конъюнктиве злокачественных вариантов голубого невуса не описано.

 

Первичный приобретенный меланоз (ППМ) конъюнктивы, как правило, одно­сторонний. Опухоль возникает в среднем возрасте. Может появляться в любом участке конъюнктивы, в том числе в сводах и пальпебральной части. В процессе ро­ста ППМ характерно появление новых зон пигментации. ППМ имеет интенсивно темную окраску, очаги плоские, с достаточно четкими границами. Достигая зоны лимба, опухоль легко распространяется на роговицу. Лечение заключается в ши­рокой лазерной или электроэксцизии опухоли с предварительными аппликациями 0,04% раствора митомицина. При небольшом распространении ППМ неплохие результаты дает криодеструкция. При поражении сводов и тарзальной конъюнкти­вы большая эффективность лечения достигается при использовании брахитерапии. Прогноз серьезен, так как ²/з случаев ППМ подвергаются озлокачествлению.

 

Злокачественные опухоли

Чешуйчато-клеточный рак встречается редко. К провоцирующим факторам отно­сят ультрафиолетовое облучение, папилломатозный вирус человека и вич-инфекцию. Чаще опухоль диагностируют у лиц старше 50 лет. Опухоль может располагаться в любом отделе конъюнктивы. Первыми признаками являются локальная гиперемия и утолщение конъюнктивы. Она может иметь вид папилломатозного узла беловато-розового цвета и даже белесоватого птеригиума с присоединением элементов вос­паления. Границы нечеткие, на поверхности в опухолевых сосочках хорошо видны нежные, хаотично расположенные собственные сосуды. Опухоль характеризуется достаточно медленным ростом. Агрессивность ее обусловлена инвазией в глубжележащие ткани, разрушением роговицы, склеры и прорастанием опухолевых масс в полость глаза. Выбор метода лечения определяется локализацией и размерами опухоли. При маленьких опухолях, расположенных на лимбе и роговице, хороший эффект дает двухнедельная инстилляция митомицина С. Возможна комбинация ло­кального иссечения опухоли с криодеструкцией. При локализации опухоли вне лим­ба и роговицы показано комбинирование брахитерапии с локальной лазерной или электроэксцизией, или широкая эксцизия с одновременными криоаппликациями по раневой поверхности.

 

Меланома конъюнктивы составляет около 2% среди всех злокачественных опухолей органа зрения, чаще диагностируется на 5-6 декадах жизни. Мужчины страдают не­сколько чаще. Опухоль развивается из первичного приобретенного меланоза (75%), предсуществующих невусов (20%) или de novo (5%). Появляется в любом отделе конъюнктивы, но до 70% приходится на конъюнктиву глазного яблока. Меланома может быть пигментированной или беспигментной, рост последней длительное время протекает бессимптомно. Растет в виде узла или поверхностно (рисунок 20.2).

 

Рис. 20.2 – Меланома конъюнктивы

 

Рост в виде узла может проявиться множественными очагами с тен­денцией к слиянию. Рост опухоли быстрый, поверхность ее гладкая, блестящая. При пигментированной форме по границе узла видны пигментные радиально идущие «дорожки» или россыпь пигмента. Вокруг опухоли формируется сеть расширен­ных, застойно-полнокровных сосудов. По мере роста меланомы ее поверхность изъ­язвляется, появляется кровоточивость опухоли. Характерно появление сателлитов за счет отсевов и контакта с основным опухолевым узлом. Беспигментные отсевы особенно опасны, так как они из-за своего розового цвета нередко просматривают­ся врачом. У половины больных меланома прорастает в роговицу. Лечение опухоли следует начинать как можно раньше. При локализованной меланоме показано ком­бинированное органосохранное лечение. Может быть использована локальная экс­цизия и брахитерапия, локальная химиотерапия митомицином С и локальная блокэксцизия. При поверхностно распространенной форме или при меланоме слезного мясца и полулунной складки эффективно облучение узким медицинским протонным пучком. Прогноз при конъюнктивальной меланоме очень серьезен. Смертность от гематогенного метастазирования достигает 22-30%. При адекватном лечении 5-летней переживаемости удается добиться у 95% больных. Исход лечения, однако, зависит от совокупности факторов риска. К ним относятся размеры опухоли, лока­лизация. Меланомы с толщиной до 1,5 мм имеют лучший прогноз. Если опухоль до­стигает толщины 2 мм и больше, увеличивается риск возникновения региональных и дистантных метастазов. Ухудшает прогноз распространение опухоли на слезное мясцо, своды и пальпебральную конъюнктиву. Эпибульбарная меланома, особенно в области лимба, имеет более благоприятный прогноз.

 

ВНУТРИГЛАЗНЫЕ ОПУХОЛИ

Внутриглазные опухоли по частоте занимают второе место среди новообразований органа зрения и в подавляющем большинстве представлены злокачественными опу­холями.

 

⇐ Предыдущая52535455565758596061Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: