Сухожильный панариций(гнойный тендовагинит)

Это гнойное поражение сухожильных влагалищ и сухожилий пальцев кисти.

Клиническая картина: различают тендовагиниты I, V и II – IV пальцев кисти. При гнойном поражении сухожилий II – IV пальцев быстро образуется воспалительный выпот. Заболевание начинается остро, отмечаются сильные мучительные боли в области пораженного пальца. Повышается температура тела, появляется слабость. Палец отечен с тыльной поверхности, кожа сине-фиолетовая, а при значительном отеке появляются пузыри с серозным содержимым. Палец вынужденно полусогнут, активные движения пальца невозможны. Пассивные движения мучительны. Исследования пуговчатым зондом выявляют болезненность в зоне сухожильного влагалища по средней линии. Клинические признаки в течении сухожильного панариция I пальца имеют специфические проявления, связанные с распространением процесса на лучевую синовиальную сумку (лучевой тендобурсит). Сильная боль в I пальце и всей кисти, отек правой стороны тыла кисти, а затем переход его на дистальный отдел предплечья – характерные признаки этой формы панариция. Из лучевой синовиальной сумки прорыв гноя происходит в пространство Пирогова, в область тенора, в локтевую синовиальную сумку и лучезапястный сустав. Наиболее часто отмечается прорыв гноя в пространство Пирогова, что клинически проявляется появлением припухлости над местом расположения квадратного пространства. Пальпация этого отдела предплечья резко болезненна. Заметно ухудшается состояние больного, возникает слабость, головная боль, недомогание.

Сухожильное влагалище V пальца в 99% сообщается с локтевой синовиальной сумкой. При осмотре V палец согнут «крючком», II – IV пальцы полусогнуты, движения пальцами болезненные.

Лечение: консервативное лечение может заключаться в пункции сухожильного влагалища с аспирацией гноя и ведением антибиотиков.

В большинстве случаев, особенно при недостаточно раннем обращении, приходится прибегать к вскрытию сухожильного влагалища. При этом выполняют параллельные разрезы по ладонно-боковой поверхности пальца на средней фаланге (на уровне ногтевой фаланги сухожильного влагалища нет) (рис.1). Затем по введенному зажиму делают контрапертуру, промывают рану и дренируют насквозь полосками перчаточной резины, проводить которые следует поверхностнее сухожилия во избежание повреждения его брыжеечки (рис.2). При распространении процесса на ладонь делают дополнительные разрезы (при панариции II – IV пальцев на уровне головки пястной кости, при панариции I и V – в области соответственно тенара и гипотенара, и на предплечье).

 

 

рис.1 рис.2

Альтернативой описанного способа является вскрытие сухожильного влагалища в проксимальном и дистальном отделах со сквозным проведением тонкого перфорированного полихлорвинилового дренажа (рис.3).

 

рис.3

В послеоперационном периоде проводят промывание влагалища антисептиками через установленный дренаж.

При омертвении сухожилия приходится его удалять, так как оно поддерживает длительный гнойный процесс.

 

 

Костный панариций

Это остеомиелит фаланги. Чаще всего развивается из подкожного гнойника. В других случаях- после открытых переломов кисти и после операции. Гной из подкожной клетчатки направляется в глубокие слои, достигнув надкостницы распространяется по плоскости и поражает кость.

Выделяют два вида костных панарициев:

- первичный –проникновение возбудителей в кость непосредственно при ранении

- вторичный – является результатом несвоевременного или неправильного лечения подкожного панариция и распространения гнойного процесса на надкостницу со стороны мягких тканей

Клиническая картина: начинается после вскрытия гнойного очага в подкожной клетчатке рана не заживает и формируестя свищ с избыточными грануляциями и гнойным отделяемым, через который пуговчатым зондом ощущается шероховатая поверхность мертвой кости (рис.1).При длительном течении процесса фаланга булавовидно утолщается.

Рентгенологические изменения обычно появляются через 2 – 3 недели безуспешного лечения одной из поверхностных форм панариция (рис.2).

Определяется разрежение и частичное расплавление костной ткани фаланги, а иногда отдельные костные секвестры. После стихания острых явлений процесс приобретает хроническое течение и может длиться месяцами, лишая больного работоспособности.

рис.1 рис.2

 

Лечение: при первичном костном панариции может быть проведено консервативное лечение (регионарное внутривенное введение антибиотиков под жгутом, иммобилизация и рентгенотерапия). При начальных признаках деструкции кости выполняют продольные параллельные разрезы, производят широкуюнекрэктомию мягких тканей и дренирование. Если обнаруживается краевая деструкция кости, осуществляют её санацию ложечкой Фолькмана.

В большинстве случаев при вторичном костном панариции приходиться рассекать свищ, иссекать патологические грануляции, удалять секвестры и резецировать полуразрушенную кость. Основание фаланги, примыкающее к межфаланговому суставу, должно быть сохранено, так как за счёт него происходит частичная регенерация костной ткани.

Ампутации фаланги применяются при тотальном некрозе кости и мягких тканей, переходе процесса на сустав.

После вмешательства рана, как правило, заживает вторичным натяжением.

Осложнения: если не предпринята радикальная операция, гнойно-некротический процесс прогрессирует со свойственными ему закономерностями.Вначале появляются один или несколько свищей с гнойным отделяемым и грибовидными грануляциями. Через некоторое время через свищевые ходы начинают выделяться мелкие секвестры. Следует отметить, что к этому времени боль значительно уменьша­ется или полностью исчезает, что создает иллюзию угаса­ния гнойного процесса. Однако воспаление при этом не прекращается, а лишь переходит в хроническую стадию. Продолжается деструкция костной фаланги и гнойное расплавление мягких тканей. В результате распространения гнойного процесса происходит присоединение вторично­го гнойного тендовагинита и разрушение межфаланговых или пястно-фаланговых суставов.

Суставной панариций

Это серозно-гнойное поражение межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев. Суставной панариций может быть:

- первичным, когда инфекция попадает непосредственно в сустав

- вторичным - при распространении инфекции с окружающих тканей.

Клиническая картина: в процесс вовлекаются мягкие ткани и капсула межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев. Серозный экссудат появившийся в суставе через 2 – 3 дня, становится гнойным и, если в этот период времени сустав не вскрыть, то разрушению подвергаются хрящевые поверхности сустава, а затем происходит поражение связочного аппарата. Если процесс стихает, то возможно возникновение анкилоза.

Больные жалуются на сильные боли в суставе, усиливающиеся по ночам. Боли распространяются на всю кисть. Палец находится в положении легкого сгибания, пальпация колбообразно утолщенного сустава болезненна.

Исследование пуговчатым зондом выявляет зону кольцевидной болезненности вокруг сустава. Рентгенологические изменения в суставе появляются на 10 – 12 день после начала заболевания.

 

Лечение: в начальных фазах заболевания, особенно при первичном поражении сустава, лечение может заключаться в ежедневных пункциях сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией.

При выраженной деструкции суставных концов осуществляется резекция сустава с созданием в последующем артродеза в функционально выгодном положении.

При большом разрушении тканей пальца иногда приходится прибегать к ампутациям.

Осложнения: костно-суставной панариций, возникающий как осложнение подкожного, суставного или костного панариция. При костно-суставном панариции в процесс вовлекаются суставные поверхности и тела фаланг, мягкие ткани и капсулы межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

 

Пандактилит

Это неспецифическое гнойно-некротическое поражение пальца, распространяющееся на две фаланги и сустав между ними, с поражением кожи, подкожной клетчатки, сосудисто-нервных пучков, сухожилий и кости.он может быть:

-первичным

- вторичным(развивается при прогрессировании гнойно-некротического процесса при осложненных формах панариция (обширном подкожном, сухожильном, костном и костно-суставном панарициях), на фоне длительного неправильного или нерационального лечения панариция, а также при попытках самолечения).

Пандактилит в подавляющем большинстве случаев имеет вторичный характер.

Клиническая картина: при первичном пандактилите характерно стремительное, лавинообразное нарастание клинических проявлений. На первый план выступает выраженный болевой синдром. Боли носят изнуряющий характер, практически не купируются анальгетиками. Больную кисть пациент удерживает в вынужденном приподнятом положении, так как при опускании кисти боли резко усиливаются. Малейшиедвижения в пораженном пальце вызывают боль.

Местно имеются все признаки прогрессирующего флегмонозного воспаления: палец резко увеличен в объеме, деформирован, находится в полусогнутом положении, а в случае некроза сухожилия сгибателей — в положении разгибания и подвывиха.Пальпаторно определяется значительное напряжение кожи и мягких тканей пораженного сегмента. Кожа пальца блестящая, кожные складки сглажены. Имеющийся цианоз приобретает багровый оттенок, указывающий на глубокие нарушения микроциркуляции в пальце. Гиперемия и отек имеют постоянную тенденцию к распространению в проксимальном направлении, главным образом на тыл кисти.

На рентгенограмме часто определяется резкое утолщение мягких тканей всего пальца. Имеет место значительное сужение суставных щелей, вплоть до полного исчезновения, различная степень деструкции костей. В отдельных случаях при пандактилите можно наблюдать тотальную секвестрацию костей или полное расплавление их эпифизарных отделов. Эти изменения выражены в большей степени в том отделе фаланги, где первично развился воспалительный процесс.

Возникновение и клиническая картина вторичного пандактилита в большинстве случаев скрыта проявлениями первичного заболевания (сухожильный, костный, костно-суставной панариций). На переход в новую фазу заболевания могут указывать в первую очередь длительные сроки и не­эффективность проводимого оперативного и консервативного лечения. Если лечение гнойно-воспалительного про­цесса на пальце затягивается до 10 и более дней, то сле­дует подумать о хронизации процесса и поражении соседних анатомических структур, т.е. о развитии пандактилита. Примечательно, что вторичный пандактилит в подавляющем большинстве случаев протекает по типу влажного некроза (флегмонозное течение) с расплавлением тканей.

 

 

Лечение: чаще всего прибегают к ампутации пальца.

В некоторых случаях можно попытаться сохранить палец.Для этого производятся широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция кости и хрящей, вскрытие карманов, затеков и дренирование их. В послеоперационном периоде применяются протеолитические ферменты и антибиотики, регулярные санирующие перевязки сочетании с иммобилизацией кисти на период острых явлений, физиотерапевтическое лечение.

Осложнения:Частым осложнением пандактилита является стволовой лимфангит, распространяющийся на всю конечность. Гнойное разрушение связочного аппарата межфаланговых суставов проявляется появлением боковой патологической подвижности, а при разрушении суставных поверхностей сочленяющихся фаланг к этому признаку присоединяется крепитация. В некоторых случаях на месте первичной раны возможен самопроизвольный прорыв гноя наружу с формированием одного или нескольких свищей, через которые отторгаются некротизированные участки сухожилий и костные секвестры. На этом фоне в первые дни больной может испытывать значительное улучшение общего самочувствия, интенсивность болей значительно снижается. Однако подобное дренирование всегда недостаточно и не может привести к купированию гнойного процесса. Болезненность распространяется по всей окружности пораженного сегмента.

 

 

Виды гнойных заболеваний кисти:

Классификация:

1. межпальцевая флегмона

2. флегмона тенара

3. флегмона гипотенара

4. флегмона срединного ладонного пространства

а)надапоневротическая(подкожная)

б) подапоневротическаянадсухожильная

в) подапоневротическаяподсухожильная(глубокая)

5 флегмона тыла кисти

6. перекрестная флегмона (U – образная)

 

Флегмоны кисти - диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти и в зависимости от локализации имеющее характерные симптомы. К местным признакам воспалительного процесса относится отёк и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.

 

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: