 |
Рекомендация 42. Комментарии. Фибриноген — конечный компонент в каскаде коагуляции. Применение концентрата фибриногена (рекомендуемое пока только в Европе и США) под контролем тромбоэластометрии в сочетании с другими продуктами крови уменьшало смертность
|
|
|
|
Рекомендация 42.
Рекомендуется применение криопреципитата для лечения пациентов, у которых кровотечение сопровождается тромбоэластометрическими признаками функционального дефицита фибриногена или плазменным уровнем фибриногена менее 1, 5–2, 0 г/л ( уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С ).
Рекомендация 43.
Рекомендуемая стартовая дозировка криопреципитата - 50 мг/кг, что приблизительно эквивалентно 15–20 дозам препарата. Необходимость повторных доз регулируется тромбоэластометрическим контролем и лабораторной оценкой уровня фибриногена ( уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С ).
Комментарии. Фибриноген — конечный компонент в каскаде коагуляции, лиганд агрегации тромбоцитов, поэтому является важным фактором эффективной коагуляции и функции тромбоцитов. Гипофибриногенемия — обычный компонент комплексных коагулопатий, связанный с массивным кровотечением.
Применение концентрата фибриногена (рекомендуемое пока только в Европе и США) под контролем тромбоэластометрии в сочетании с другими продуктами крови уменьшало смертность по сравнению с предполагаемой, снижало потребность в аллогенных продуктах крови и увеличивало 30-дневную выживаемость. Следует отметить, что в настоящее время концентрат фибриногена не зарегистрирован в Российской Федерации. Альтернативой ему является донорский криопреципитат. 3 – 4 г концентрата фибриногена эквивалентно 15 – 20 единицам донорского криопреципитата [108, 109].
Доказано, что концентрация фибриногена снижается у многих пациентов, которые перенесли тяжелую кровопотерю, низкий уровень фибриногена связан с более высокой потребностью в гемотрансфузионной терапии и увеличением летальности [112]. В случае послеродового кровотечения низкая концентрация фибриногена в плазме крови является главным предиктором неблагоприятного исхода [113].
|
|
|
Исследование, выполненное Stinger H. K. et al. показало, что возмещение дефицита фибриногена при массивной кровопотере может улучшить выживаемость пациентов при боевых ранениях [114]. В гражданской обстановке коррекция уровня фибриногена на основе данных ТЭГ уменьшила объем трансфузии аллогенных донорских компонентов крови [115-117]. Ретроспективные обзоры исследований Schö chl H. et al. и Shaz B. H. et al. по ведению массивной кровопотери у пациентов с травмой также показали снижение летальности [116] и увеличение 30-дневной выживаемости [118].
Рекомендация 44.
Рекомендуется трансфузия тромбоцитов для поддержания их уровня выше 50× 109/л и при вероятности продолжающегося кровотечения, связанного с тромбоцитопенией ( уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С ).
Рекомендация 45.
У пациентов с продолжающимся кровотечением и/или ЧМТ рекомендуется поддерживать уровень тромбоцитов выше 100× 109/л ( уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С ).
Рекомендация 46.
Стартовая дозировка тромбоцитов - 4–8 единиц или один пакет, если он получен методом афереза ( уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С ).
Рекомендация 47.
Рекомендуется трансфузия тромбоцитов пациентам с массивным кровотечением или внутричерепным кровоизлиянием, которые получали антитромбоцитарные средства ( уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С ).
Рекомендация 48.
Трансфузия тромбоцитов рекомендуется, ели у пациента зарегистрирована дисфункция тромбоцитов ( уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С ).
|
|
|
Комментарии. Исторически сложилось так, что трансфузия донорских тромбоцитов была основана на критическом пороговом количестве тромбоцитов. Counts R. B. et al. в проспективном исследовании, включающем пациентов с массивной гемотрансфузией, выявили, что количество тромбоцитов < 100 × 109/Л является пороговым маркером для диффузного кровотечения [119]. А Ciavarella D. et al. в своем исследовании показали, что количество тромбоцитов < 50 × 109/Л является наиболее чувствительным лабораторным предиктором кровотечения [120]. Stansbury L. G. et al. показали в своем исследовании, что низкий уровень тромбоцитов у пациентов с травмой является предиктором увеличения летальности [121]. Johansson P. I. et al. показали в своей работе, что назначение донорских тромбоцитов у пациентов с массивным кровотечением из-за разрыва аневризмы брюшной аорты увеличило выживаемость с 30 до 45%, а если количество тромбоцитов было менее 50 × 109/Л, то летальность пациентов увеличивалась до 69% [122].
Ряд исследовательских работ посвящен изучению корреляции количества тромбоцитов и тяжести внутримозговых кровоизлияний у пациентов с черепно-мозговой травмой. Выявлено, что у больных с закрытыми ЧМТ количество тромбоцитов менее 100 × 109/Л является независимым предиктором прогрессирования внутричерепных кровоизлияний по данным СКТ головного мозга, необходимости нейрохирургического вмешательства и увеличения летальности [123].
Дозы от четырех до восьми единиц донорских тромбоцитов, как правило, достаточно, чтобы обеспечить гемостаз у пациентов с тромбоцитопенией при кровотечении и, как правило, позволяет увеличить количество тромбоцитов на 30-50 × 109/Л [124].
Имеются исследования значимости роли дисфункции тромбоцитов в патофизиологии травматической коагулопатии [125, 126]. Wohlauer MV et al. обнаружили при помощи анализа ТЭГ, что дисфункция тромбоцитов присутствует у пациентов после травмы еще до существенной инфузионной терапии или переливания компонентов донорской крови, что указывает на потенциальную роль ранней трансфузии донорских тромбоцитов при проведении противошоковых мероприятий у пациентов с коагулопатией при травматическом кровотечении [126].
|
|
|
Раннее «профилактическое» введение тромбоцитов у больных с массивным кровотечением, у которых ещё нет тромбоцитопении, является спорным. Hiippala S. T. et al. доказали, что уровень тромбоцитов 50 × 109/Л можно ожидать, когда приблизительно два ОЦК будут замещены инфузионными растворами или компонентами донорской крови [112]. Следует отметить, что в ряде исследований были показано снижение летальности и тяжести ПОН благодаря агрессивному использованию СЗП и донорских тромбоцитов [127, 128]. Однако доказательства для включения раннего профилактического переливания донорских тромбоцитов в протокол массивной трансфузии являются слабыми [129].
|
|
|
