 |
Рекомендация 53. После остановки кровотечения следует использовать механическую профилактику тромбообразования посредством прерывистой пневматической компрессии (ПМК) и/или использования компрессионного трикотажа
|
|
|
|
Рекомендация 53.
Рекомендуется рассмотреть применение рекомбинантного активированного фактора коагуляции VII (rFVIIa), если массивное кровотечение и травматическая коагулопатия сохраняются, несмотря на применение стандартных методик гемостаз-корригирующей терапии ( уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С ).
rFVIIa не является терапией первой линии для остановки кровотечения и может быть эффективным только при верификации массивного кровотечения. Как только массивное кровотечение из поврежденных сосудов остановлено, rFVIIa может быть полезен для индукции коагуляции в местах диффузного коагулопатического кровотечения из малых сосудов. Следует рассматривать применение rFVIIa только, если терапия первой линии в сочетании с хирургическими методами и использованием трансфузии продуктов крови (эритроцитов, тромбоцитов, СЗП и криопреципитата/фибриногена, вызывающих увеличение уровней гематокрита выше 24%, тромбоцитов выше 50× 109/л и фибриногена выше 1, 5–2, 0 г/л), а также применение антифибринолитиков и коррекция тяжелого ацидоза, тяжелой гипотермии и гипокальциемии неэффективны для остановки кровотечения [108-110].
Поскольку rFVIIa действует на собственную систему коагуляции пациента, необходимы достаточные уровни тромбоцитов и фибриногена, чтобы мог возникнуть выброс тромбина в результате применения фармакологических доз выше физиологических уровней rFVIIa через прямое связывание с активированными тромбоцитами. Необходимо восстановить pH и температуру тела по возможности приблизительно до физиологических уровней, поскольку даже небольшое снижение pH и температуры приводит к замедлению кинетики коагуляции. Прогностическими факторами неблагоприятного ответа на rFVIIa были pH < 7, 2, число тромбоцитов < 100× 109/л, и артериальное давление ≤ 90 мм рт. ст. во время введения rFVIIa [139, 140]. Кроме того, у пациентов с тяжелыми травмами часто присутствует гипокальциемия; поэтому необходим контроль ионизированного кальция и может потребоваться введение ионов кальция внутривенно.
|
|
|
Рекомендация 54.
После остановки кровотечения следует использовать механическую профилактику тромбообразования посредством прерывистой пневматической компрессии (ПМК) и/или использования компрессионного трикотажа нижних конечностей ( уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С ).
Рекомендация 55.
Фармакологическая профилактика тромбообразования начинает использоваться в пределах 24 часов после достижения окончательного гемостаза ( уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В ).
У пациентов с риском кровотечения предпочтительны механические методы. Противопоказания к фармакологической профилактике тромбообразования: тяжелая тромбоцитопения (число тромбоцитов < 50× 109/л), коагулопатия, наличие продолжающегося кровотечения, неконтролируемой гипертензии (артериальное давление > 230/120 мм рт. ст. ), спинномозговая пункция/спинальная анестезия, планируемые в течение ближайших 12 часов или выполненные за последние 4 часа (24 часа при травме), процедуры с высоким риском кровотечения или нового геморрагического инсульта [142].
Выбор оптимального времени начала фармакологической профилактики тромбообразования часто является трудным решением. Рекомендуют начинать тромбопрофилактику в первые 24 часа. Это отражает беспокойство о том, что у пациентов с кровотечением выше риск венозной тромбоэмболии, чем у пациентов без кровотечения [143, 144].
|
|
|
3. Реабилитация
Проводится по общим принципам послеоперационной реабилитации или реабилитации после критических состояний в зависимости от нозологии и вида оперативного вмешательства
4. Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Да/нет |
| Затрачено минимальное время между поступлением пациента в клинику и хирургической остановкой кровотечения | ||
| Для остановки жизнеугрожающего кровотечения из открытых повреждений конечностей пациенту наложен жгут | ||
| В случае наличия у пациента гипоксемии выполнена интубация трахеи и начата ИВЛ в режиме нормовентиляции | ||
| Для выявления источника кровотечения немедленно выполнено УЗИ или КТ органов брюшной и грудной полости, малого таза | ||
| При поступлении пациента немедленно определена группа крови, резус-фактор, уровень гемоглобина и гематокрита | ||
| При поступлении пациента немедленно определены параметры коагуляции: АЧТВ, ПТВ, фибриноген, тромбоциты и/или выполнена тромбоэластограмма | ||
| При поступлении пациента с массивной кровопотерей введена транексамовая кислота в дозе 1 г в течение 10 мин с последующим в/в дозированным введением 1 г в течение 8 ч. | ||
| При наличии гипотонии начата первичная инфузионная терапия сбалансированными кристаллоидами | ||
| Поддерживался целевой уровень гемоглобина - 7 - 9 г/дл, при вероятности коронарной патологии и повреждения головного мозга целевой уровень – 100 г/л. | ||
| При удлинении АЧТВ и ПТВ более чем в 1, 5 раза выполнена трансфузия СЗП в дозе 15-20 мл/кг при продолжающемся кровотечении | ||
| При снижении уровня ионизированного кальция < 0, 9 ммоль/л введены препараты кальция |
|
|
|
