 |
1.3 ЭпидемиологияВ настоящее время в мире инфекции стоят на четвертом месте в структуре материнской смертности и составляют 11%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом по-прежнему занимает од
|
|
|
|
1. 3 ЭпидемиологияВ настоящее время в мире инфекции стоят на четвертом месте в структуре материнской смертности и составляют 11%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный прогресс в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в акушерстве. Во всех странах отмечается рост случаев сепсиса и его лечение сопровождается серьезными затратами при сохраняющейся высокой летальности 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 31, 32, 33, 35].
В России материнская смертность (МС), связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде в общей структуре МС достигает 10% и только данная патология дает максимальное количество неблагоприятных исходов в сроке беременности до 22 недель [36].
По данным зарубежной статистики, частота тяжелого сепсиса с летальными исходами увеличивается на 10% в год, при этом основными факторами риска являются: поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне хронических заболеваний, ВРТ и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений (риск выше в 5-20 раз) [30, 33, 37].
Материнская смертность от сепсиса, также имеет тенденцию к росту: в 2003-2005 гг составила 0, 85 случаев на 100 тыс новорожденных; в 2006-2008 гг – 1, 13 случаев на 100 тыс новорожденных [38].
За последние 25 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 г. г. ) [2, 39, 40, ] поменялось само определение сепсиса и септического шока, каждые четыре года идет обновление международного протокола интенсивной терапии(SurvivingSepsisCampaignGuidelines, 2004, 2008 и 2012, 2016 г. г. ) [25]с участием десятков ведущих организаций и экспертов. Таким образом, актуальность проблемы очевидна и требует от врачей всех специальностей современных знаний по раннему выявлению и своевременной, ранней целенаправленной терапии сепсиса и септического шока в акушерстве.
|
|
|
1. 4 Кодирование по МКБ 10
A41 Другой сепсис
O85 Послеродовой сепсис
O86 Другие послеродовые инфекции
R57. 2 Септический шок
1. 5 Классификация в настоящее время выделяется только две формы: сепсис и септический шок. В зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага, структуры полиорганной недостаточности к основным формам добавляется соответствующее уточнение.
«2. Диагностика»
Surviving Sepsis Campaign (SSC) предлагает для больниц и практических врачей следующие шаги для диагностики сепсиса [41]:
1. Диагностика и лечение инфекции. Врачи должны продолжать использовать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю идентификацию пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией.
У пациентов, идентифицированных как наличие инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше, необходимо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией органной дисфункции.
2. Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса (раньше называемый тяжелый сепсис) Необходимо использовать шкалы qSOFA, SOFA для оценки органной дисфункции. Пациенты с органной дисфункций требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.
3. Идентификация и лечение артериальной гипотонии. У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотензия или уровень лактата, более чем или равно 2 ммоль/л, необходимо начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг с переоценкой ответа на объем и перфузии ткани. Сепсис 3 вводит qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ. Сама по себе qSOFA не определяет сепсис. Однако наличие двух qSOFA критериев – отражает высокий риск смертности в ОРИТ [1, 2].
|
|
|
Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) – быстрая SOFAдляиспользованиявнепалатыинтенсивнойтерапии [2]
1. Дыхание более 22 в мин.
- Изменения психического статуса или шкала Глазго менее 13 баллов.
- Систолическое АД менее 100 мм рт. ст.
Таблица 3.
Вариантышкалы qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) [2, 7]
| Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) | Модифицированнаяшкала qSOFA вакушерстве[7] |
| 1. Дыхание более 22 в мин 2. Нарушение сознания (Шкала Глазго менее 13 баллов) 3. Систолическое АД менее 100 мм рт. ст. |
|
· Рекомендация 1. Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более – сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (уровень А-I) [2]
У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимально раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.
· Рекомендация 2. Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке должна проводиться по шкале SOFA (уровень В-I) [2, 7]
Высокие факторы риска тяжелого течения или летального исхода от сепсиса [32]:
- Объективные данные измененного психического состояния
- Частота дыхания 25 вдохов в минуту или выше, или потребность в 40% кислороде или больше для поддержания SpO2 более 92% (или более 88% при ХОБЛ)
- Частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту или выше
- Систолическое артериальное давление 90 мм рт ст. или менее, или систолическое артериальное давление более 40 мм рт. ст. ниже нормы
- Анурия в предыдущие 18 ч (при катетеризации - менее чем 0, 5 мл/кг/час)
- Мраморные или пепельные кожные покровы
- Цианоз кожи, губ или языка
- Не обесцвечивающаяся сыпь на коже.
|
|
|
В качестве дополнительных критериев постановки диагноза используются С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин. Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции, но указывают на наличие критического состояния.
· Рекомендация 3. Нормализация уровня прокальцитонина служит одним из критериев отмены антибактериальной терапии (уровень B-IIa) [25, 42, 43, 44, 45]
Инструментальная диагностика[1];
- Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита.
- Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т. к. не обладает высокой чувствительностью.
- При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии.
Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91, 4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%). Проведение гистероскопии со 2-ого дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога!
- Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.
- Рентгенография легких
Применение инструментальных методов исследования будет зависеть от локализации предполагаемого очага инфекции
|
|
|
