 |
Основные признаки депрессивных расстройств
|
|
|
|
Оглавление
Введение
Глава 1. Понятие депрессии. Депрессия в психиатрической клинике
1.1 Исторический экскурс
1.2 Классификация
1.3 Основные признаки депрессивных расстройств
1.4 Постановка диагноза
Глава 2. Теоретические модели структуры депрессии
2.1 Биологические теории депрессии
2.2 Бихевиоральные теории
2.3 Когнитивная модель депрессии
2.4 Психоаналитические теории
2.5 Этиопатогенетические факторы депрессии
2.6 Преморбидные особенности личности пациентов с депрессией
2.7 Лечение
Глава 3. Депрессия в соматической клинике
3.1 Этиология и патогенез депрессии в соматической клинике
3.2 Распознавание, диагностика, лечение и профилактика депрессии в соматических клиниках
3.3 Клинические примеры
Заключение
Список литературы
Введение
Депрессия (от латинского слова depressio - подавление) - это психологическое расстройство, которое характеризуется пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения в окружающей действительности, соматоневрологическими расстройствами. Депрессии присуще такие когнитивные свойства, как отрицательная, уничижительная оценка собственной личности, внешнего мира и будущего.
Депрессия - одна из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения. Эксперты ВОЗ подсчитали, что к 2020 году депрессия будет одной из основных причин нетрудоспособности и займет второе место после кардиоваскулярной патологии. Несмотря на значимость проблемы, в большинстве случаев в общей практике диагностики и лечения депрессии уделяется недостаточно внимания [Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р., 2009]. Понятие депрессии очень популяризировано в современном обществе относительно других психических заболеваний, однако на бытовом уровне это понятие используют и здоровые люди, для которых основной симптом - это плохое настроение. Но несмотря на печальные чувства, люди продолжают жить своей повседневной жизнью. В противоположность этому, страдающие депрессивным расстройством испытывают отчаяние и беспомощность, которая одолевает ими надолго, так просто не проходит, и, как правило, существенно нарушает способность человека нормально выполнять свои повседневные функции и социальные роли, что не может не сказаться на его работе и общении с людьми.
|
|
|
Актуальность проблемы депрессии в настоящее время также связанна с трудностями постановки диагноза. Особенно остро эта проблема проявляется в соматических клиниках, где основной целью является диагностика и лечение морфофизиологических патологий обособленно от психических проявлений. Недостаточность выявления депрессии также связанна с определенным "штампом" психического заболевания, что особенно характерно для России с ее консервативной системой здравоохранения.
Цель этой работы - рассмотреть различные варианты проявлений депрессии в соматических клиниках на основании литературных данных и проанализировать особенности течения заболевания на конкретных клинических примерах.
Глава 1. Понятие депрессии. Депрессия в психиатрической клинике
Исторический экскурс
Первые научные сведения о депрессии принадлежат Гиппокарату (ок.330 г. до н.э.). Гиппократ дифференцировал 3 типа расстройств - манию, меланхолию и френит (психическая спутанность и делирий). За этим последовали работы Аретея Каппадокийского, который рассматривал меланхолию и манию как проявления одной болезни. Последний термин охватывал множество расстройств, в которых депрессия была лишь одной из сторон.
|
|
|
В 1621 г. англичанин Роберт Бёртон опубликовал книгу "The anatomy of melancholia" ("Анатомия меланхолии"), ставшую классической в этой области. В 1684 г. французский врач Теофил Бонэ предложил термин "маниакально-меланхолическое помешательство". Это было первое медицинское обозначение того, что сегодня называют биполярным расстройством (БАР).
Работу по совершенствованию диагностики депрессии продолжил Франсуа Боссье де Соваж, опубликовавший нозологическую систему, включавшую 14 подтипов меланхолии. Идеи Бонэ позднее развивал Жан Пьер Фальре. В 1854 г. он опубликовал статью под названием "De le folie circulaire" ("О циркулярном помешательстве"), в которой отдельные клинические картины мании и депрессии объединялись в единое заболевание. Примерно в это же время, в 1853 г., Жан Байарже предложил термин "помешательство двойной формы".
Наконец, весомый вклад был сделан Эмилем Крепелином, который в 1899 г. рекомендовал разделять раннее слабоумие и маниакально-депрессивный психоз. В 1905 г. он предложил термин "инволюционная меланхолия" для диагностики разновидности депрессии, возникающей в среднем возрасте.
[Корсини Р., Ауэрбах А. - ред. 2006.]
Классификация
В клинике классификация депрессивных расстройств осуществляется в соответствии с МКБ-10, где депрессивные расстройства относятся к разделу "Аффективные расстройства настроения" (F30-F39). Классификация произведена на основе этиологии, патогенеза и клинических проявлений. Депрессия может присутствовать в рамках биполярного аффективного расстройства (F31), как депрессивный эпизод различной степени тяжести (от легкой до тяжелой депрессии) (F32), депрессивный эпизод также может диагностироваться в структуре расстройства рекуррентного характера (F33). Депрессивная симптоматика также присутствует в структуре других хронических расстройств настроения, таких как циклотимия и дистимия (F34). В клинике депрессивных расстройств может также присутствовать психотическая симптоматика (бред, галлюцинации).
В настоящее время классифицирование депрессивных нарушений (МКБ-10) направлено на выделение характера их течения и синдромологической представленности. По этиологическому принципу депрессивные расстройства делятся на три большие группы: психогенные, соматогенные и эндогенные.
|
|
|
Формирование психогенных депрессий является ответом психики на различные психотравмирующие воздействия. Соматогенные депрессии (вторичные, симптоматические) возникают на фоне органического поражения головного мозга и других структурных и функциональных патологий организма. Причина развития эндогенных депрессий четко не выявлена, но предполагается основополагающее влияние генетических факторов.
На основании клинических признаков выделяют две основные группы депрессий: простые и сложные депрессии. К простым депрессиям относят шесть основных синдромальных типов, в зависимости от соотношения в клинической картине разных компонентов проявлений: меланхолический, тревожный, анестетический, адинамический, апатический и дисфорический. В структуре сложных депрессий встречаются сенесто-ипохондрический синдром, а также депрессивный синдром с включениями бреда, галлюцинаций и кататонических расстройств (психотическая депрессия). [Пилягина Г.Я. 2003.]
Простые депрессии:
. Меланхолическая (тоскливая, "классическая", эндогенная) депрессия включает в себя триаду в виде: а) болезненно пониженного настроения в виде тоски; б) замедленного темпа мышления; в) психомоторной заторможенности (вплоть до депрессивного ступора). Гнетущая, безысходная тоска переживается как душевная боль, сопровождающаяся тягостными физическими ощущениями в области сердца. Настоящее, будущее и прошлое видятся мрачными, все утрачивает смысл, актуальность. Стремление к деятельности отсутствует. Могут наблюдаться суточные колебания состояния - вечером легче, чем утром. Характерны идеи (вплоть до бредовых) самоуничижения, виновности, греховности, ипохондрические. Могут возникать суицидные мысли и тенденции, которые свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Выражено угнетение сферы влечения: отсутствие аппетита и вкуса пищи, угнетение половой функции, понижение инстинкта самосохранения (суицидальные тенденции). Иногда ступор сменяется внезапно приступом возбуждения - взрыв тоски (меланхолический раптус). В этом состоянии больные могут биться головой о стенку, расцарапать лицо, выпрыгнуть в окно и т.п. Меланхолический синдром характерен для клинической картины маниакально-депрессивного психоза, аффективных приступов при шизофрении.
|
|
|
2. Тревожная депрессия характеризуется депрессивной триадой, с переживанием тревоги и двигательным беспокойством, вплоть до двигательного возбуждения (ажитированная депрессия). Идеаторные расстройства при тревоге характеризуются: ускорением темпа мышления, с неустойчивостью внимания, постоянными сомнениями, прерывистой, иногда мало разборчивой речью, беспорядочными, хаотическими мыслями. Переживания в большей степени ориентированы на будущее, которое представляется ужасным, опасным, тягостным. При тревожной депрессии взгляд беспокойный, бегающий, с оттенком напряженности, мимика изменчива, напряженная сидячая поза, с покачиванием, теребением пальцев рук, при выраженной тревоге - неусидчивость. На высоте тревожных и ажитированных депрессий особенно высок риск совершения суицидных попыток.
. При апатической депрессиина первый план выступают отсутствие или снижение уровня побуждений, интереса к окружающему (в тяжелых случаях к жизни вообще), эмоционального реагирования на происходящие события, безразличие, снижение жизненного тонуса или анергия (анергическая депрессия), недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя, сделать усилие над собой, принять определенное решение (абулическийвариант). Идеаторные расстройства при апатической депрессии характеризуются обеднением ассоциаций, снижением их яркости и чувственной окраски, нарушением способности фиксации и произвольной направленности внимания и мышления. Идеи малоценности или вины наблюдаются не часто, доминирует чувство жалости к себе и зависти к окружающим. Соматовегетативные симптомы выражены слабо. Суицидальные тенденции редки. У некоторых из этих больных отмечается еще и психомоторная заторможенность с замедлением движений, речевой продукции, они перестают следить за собой, залеживаются в постели, иногда полная обездвиженность (ступор). Такие депрессии обозначают как адинамическая (заторможенная) депрессия.
. Астено-депрессивный синдром - характеризуется неглубоко выраженными симптомами депрессивной триады и выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Астено-депрессивные синдромы встречаются при очень широком круге заболеваний непсихотического уровня.
|
|
|
. При депрессивно-ипохондрическом синдроме триада депрессивных симптомов выражена не ярко, больше представлены соматические симптомы депрессии. Кроме того больные высказывают убеждения в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым соматическим заболеванием. Депрессивно-ипохондрические синдромы встречаются при широком круге заболеваний.
. Депрессивно-параноидный синдром - депрессивные симптомы могут иметь разную степень выраженности, вплоть до глубокой заторможенности, но при этом больные переживают тревогу, формулируют бредовые идеи преследования, отравления, которые имеют склонность к систематизации. Этот синдром не обладает нозологической специфичностью.
Сложные депрессии:
1. Синдром Котара (меланхолическая парафрения) - это сложный депрессивный синдром, включающий депрессивные переживания и ипохондрические идеи, имеющие характер громадности и отрицания. Больные считают себя великими грешниками, им нет оправдания на Земле, из-за них страдает все человечество и т.п. При нигилистическом бреде Котара больные высказывают ипохондрический бред, что у них гниют все внутренности, кости, от них ничего не осталось, они заражены "страшной" болезнью и могут заразить весь мир и пр. Синдром Котара встречается редко, преимущественно, в клинике шизофрении, инволюционной меланхолии.
2. Депрессивно-деперсонализационный синдром ("скорбное бесчувствие") - вариант депрессивоного синдрома, в клинической картине которого, ведущее место занимает депрессивная деперсонализация.
Основное место в картине так называемых атипичных ("маскированных", "ларвированных", "вегетативных", "соматизированных", скрытых) депрессийзанимают соматопсихические, соматовегетативные нарушения или другие психопатологические "маски". При этих вариантах депрессий собственно пониженное настроение присутствует в стертом виде или вовсе отсутствует (тогда говорят о "депрессии без депрессии"). Эти состояния чаще всего наблюдаются в амбулаторной практике врачей других специальностей с предъявлением только соматических жалоб. [Крылов В.И. 1999].
Основные признаки депрессивных расстройств
В психиатрии депрессией обозначают широкий и нечетко очерченный круг психических расстройств. Как указывают многие исследователи, дополнительные трудности возникают из-за нечеткости и многозначности самого термина "депрессия": им определяют симптом сниженного настроения, синдромы, в которых сниженное настроение рассматривается как ведущий компонент и заболевание ("эндогенная депрессия"), симптоматика которого исчерпывается чисто аффективными синдромами - депрессивными или депрессивными и маниакальными. [Нуллер Ю.Л. 1981]
Клинические проявления депрессивных расстройств (депрессивная триада):
) Настроение: печаль, сниженная способность реагировать на приятные и неприятные события, сниженный уровень побуждений, утрата интересов и способности получать удовольствие, недостаток чувств, ощущение опустошенности, апатия, тревога, напряженность. Раздражительность, чувство неудовлетворенности, гнев.
2) Мышление: сниженная концентрация внимания, нерешительность или сомнения, снижение самооценки, чувство несостоятельности, необоснованное самообвинение или чувство вини, беспомощность, пессимизм, ощущение безнадежности, суицидальные мысли.
) Психомоторная активность: общая моторная заторможенность, замедление движений, бедная мимика или недостаток выразительности, обеднение межличностных взаимодействий. Может быть возбуждение при определенных видах депрессии, при которых присутствует нервозность, беспокойство, беспричинная и неконтролируемая гиперактивность.
Депрессивная триада настроение - мышление - психомоторная активность рассматривается как комплекс симптомов в депрессивном синдроме, который может присутствовать в ряде других заболеваний. Кильхольц выделил депрессии как болезнь со следующими признаками - подавленное настроение, снижение энергетического компонента и соматические проявления. [P. Kielholz 1970]
Соматические проявления однако не являются специфичными только для депрессивных расстройств. К ним относятся: изменение базовых функций: бессонница или чрезмерная сонливость, здоровый аппетит и масса тела, сниженное сексуальное влечение. Астенические состояния: усталость, утомляемость, упадок сил. Телесные ощущения: боли, давление в определенных частях тела, тяжесть в конечностях и другие недифференцированные ощущения в теле. Висцеральные симптомы: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы и другие неопределенные жалобы в отношении соматических функций. [Краснов В.Н. - ред. 2010]
Постановка диагноза
В МКБ-10 выделены 11 диагностических критериев депрессии, в том числе 3 основных (депрессивная триада) и 9 дополнительных. Большой депрессивный эпизод диагностируется при наличии у пациента в течение 2 недель и более как минимум двух основных и двух дополнительных критериев.
Для постановки диагноза малой депрессии достаточно наличия у больного одного из первых двух критериев из основного списка на протяжении 2 недель и более, а также любых двух критериев из числа дополнительных.
| ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО (МКБ-10) | |
| Основные | Дополнительные |
| Подавленное настроение (на протяжении большей части дня) Снижение интересов и способности испытывать удовольствие Снижение энергичности, повышенная утомляемость | Снижение концентрации внимания, неспособность сосредоточиться Нарушения аппетита (с изменением массы тела) Нарушения сна Снижение полового влечения Мрачное, пессимистическое видение будущего Снижение самооценки и уверенности в себе Идеи виновности Суицидальные мысли, намерения, попытки |
депрессия психиатрическая общесоматическая клиника
|
|
|
