Преморбидные особенности личности пациентов с депрессией

Отмечается интенсивный рост исследований, нацеленных на проверку гипотез о том, что личностные дисфункции могут снижать эффективность терапии и служить прогностическим критерием ответа больного на лечебные вмешательства. В рамках такого подхода изучается связь отдельных личностных черт с эффективностью проводимого лечения. К наиболее активно изучаемым чертам относятся нейротизм (Г. Айзенк), а также параметры модели К. Клонинджера - "избегание вредностей", "стремление к новизне", "зависимость от вознаграждений". Депрессивные пациенты характеризуются более высоким нейротизмом.

Перфекционизм - чрезмерно интенсивное стремление к совершенству - признается исследователями конституционального, психодинамического и когнитивного направлений в качестве важного личностного фактора депрессий. Предполагается, что склонность следовать чрезмерно высоким стандартам, испытывать хроническое недовольство сделанным и мучительно застревать на мыслях об ошибках является важной чертой депрессивного личностного склада. (Гаранян)

Люди с определенными типами личности имеют больший риск развития депрессивных расстройств. Примером является предполагаемая связь униполярной депрессии и типа личности, описываемого как меланхолический тип. Этот тип характеризуется такими чертами как аккуратность, добросовестность, ригидность, навязчивость, мелочность, высокая ценность достижений, зависимость от близких межличностных отношений. Более тщательное изучение преморбидных личностных особенностей больных биполярным расстройством обнаруживает у них ряд общих черт, присущих большинству страдающих монополярной депрессией и значительной части лиц с биполярным течением психоза. "Для них характерны добросовестность, высокое чувство долга, ответственность. На службе их знают как людей, на которых можно положиться, которые не уйдут домой, не выполнив порученной им работы. В годы учебы они учатся систематически, на экзамены обычно приходят хорошо подготовленными, но экзамены даются им значительно труднее, чем сам процесс учебы. Они, как правило, мягки, совестливы, удобны в общежитии, стремятся никого не обидеть, не задеть. У них отмечается тенденция к повышению своего социального и образовательного уровня: многие из них посещают различные курсы, кружки, вечерние школы, техникумы, институты или учатся заочно. Вообще этим людям присуще чувство некоторой неудовлетворенности собой и своим положением. Подобные черты в последнее время стали рассматриваться как типичные для преморбида больных эндогенной депрессией".

Тревожность также рассматривается как личностная черта депрессивных больных, так как при определенной предрасположенности и достаточно высоком уровне тревоги возникают обсессии, причем при дальнейшем усилении тревоги они могут приобрести характер фобий. Наличие обсессии в преморбиде больных инволюционной депрессией или по другим критериям - поздней монополярной эндогенной депрессией - было отмечено многими исследователями.

У некоторых больных с тревожными чертами можно проследить определенные закономерности развития личности в додепрессивный период. Один из возможных путей идет по типу "гиперсоциализации": круг возложенных на себя обязанностей и интересов постепенно продолжает увеличиваться, хотя больным все труднее справляться с ними, тем более что их обычная установка: все делать полностью и доброкачественно - приводит к постоянным перегрузкам. Им все больше приходится выбирать между тем, что нужно делать и что можно отложить. Однако именно необходимость выбора создает для этих людей стрессорную ситуацию. Они начинают метаться между нерешенными проблемами и различными делами, мучаются угрызениями совести, волнуются и все больше запутываются в создаваемой ими же ситуации. Для другого, противоположного первому, варианта развития характерна тенденция к своеобразной "инкапсуляции". Часто она наблюдается у людей, жизнь которых до возникновения депрессии складывалась по внешним признакам вполне благополучно. Отличительной особенностью развития их личности являются постоянное сужение круга интересов, переключение на одну какую-либо задачу, которая делается главной целью и интересом их жизни. В этой узкой области черты свойственной им и нарастающей с возрастом тревожной мнительности почти не проявляются, в то время как в остальных сферах деятельности неуверенность и тревожность с возрастом заметно усиливаются. В том случае, если неблагоприятно складывающаяся обстановка приводит к крушению этой главной цели, у больных не остается других интересов, контактов, привязанностей, которые помогли бы им перенести потерю.

В рамках когнитивной теории депрессии также описываются личностные черты, связанные с более высоким риском развития депрессии. Бек описал два фундаментальных личностных стиля - "социотропный" и "автономный", каждый из которых наделен уникальной зоной уязвимости. "Социотропная" личность высоко ценит межличностные отношения, собственную ценность определяет количеством любви и принятия со стороны других людей. Стрессогенными, провоцирующими депрессию ситуациями могут стать конфликты и разрывы в значимых отношениях, утраты. При депрессии негативное мышление будет связано с темой "социального принятия" и "личной привлекательности для других". Для этих пациентов характерны мысли типа "Я никому не нужен… Я уродлив…никому не нравлюсь… глупо выгляжу". Личность "автономного" типа высоко ценит независимость, свободу действий, самодостаточность и успех. Стрессогенными могут стать ситуации профессиональной или финансовой неудачи, ограничения мобильности или автономности; в автоматических депрессивных мыслях преобладают темы "неуспеха" и "несостоятельности ("Я потерпел поражение…. Я некомпетентен…Я никогда не смогу добиться того, что для меня важно"). [Гаранян Н.Г. 2009]

Лечение

После установления диагноза депрессии главной целью лечения является скорейшее уменьшение выраженности симптомов (всей триады). При лечении преследуются следующие цели:

·   Снижение и, в конечном счете, устранение всех признаков и симптомов депрессивного расстройства;

·   Восстановление психосоциального и профессионального функционирования до преморбидного уровня;

·   Минимизация вероятности возникновения обострения и рецидива.

В современной практике используются три основных способа лечения депрессии: фармакотерапия, курсовая психотерапия и электросудорожная терапия (ЭСТ). Каждый из видов лечения обладает эффективностью среди определенных групп пациентов. Выбор метода лечения основывается на особенностях клинической картины болезни. Применение антидепрессантов оказывается эффективным даже в ситуации наличия значительных жизненных стрессов, таких как тяжелое соматическое заболевание или потеря работы. При отсутствии противопоказаний, терапия антидепрессантами является первым выбором в лечении умеренных и тяжелых депрессивных и дистимических расстройств. Каждый лечебный подход имеет свои собственные преимущества и недостатки. Антидепрессанты:

) просты в назначении;

) эффективны в отношении легкого, среднего и тяжелого депрессивных эпизодов;

) не требуют от пациента затрат времени.

Однако снятие психомоторной заторможенности с помощью антидепрессантов может повысить риск совершения суицида, так как когнитивный компонент депрессивной триады при ледени антидепрессантами учитывается в меньшей степени.

Преимущество структурированной, целенаправленной психотерапии при депрессии заключается в отсутствии побочных эффектов, которые могут встречаться при фармакотерапии и ЭСТ. Таким образом, можно сказать, что фармакотерапия и ЭСТ более эффективны для облегчения симптоматики, тогда как психотерапия более эффективна в отношении проблем пациента. Комбинация фармакотерапии и психотерапии обладает преимуществами обоих видов лечения.