Визуальная диагностика постурального дисбаланса мышц регионов позвоночника и конечностей.

Деформация контуров и асимметричность костных выступов тела пациента представлено на фотографиях (61А-63А) и рисунках (61В-63В).Осмотр постурального дисбаланса мышц производился последовательно сзади, сбоку, спереди. Анализ начинался с тазового пояса, поясничного, грудного, шейного регионов. Далее анализировались регионы конечностей. При оценке регионов в первую очередь обращалось внимание на асимметричность границ региона — верхней и нижней, правой и левой, передней и задней, и направление смещения регионарного центра тяжести. Полученные характеристики сопоставлялись с местами прикрепления мышц и анализировалось, укорочение каких мышц и расслабление каких мышц соответствует данной деформации границ региона.

 

Осмотр сзади (рис. 61 А-В)

Тазовый регион. Асимметричность верхних границ свидетельствует о смещении правой половины вверх, а левой половины — вниз (признаки латерофлексии таза). При этом задняя верхняя подвздошная ость справа смещается вниз, а слева — вверх.

Поперечный размер левой половины таза больше правой в верхней части таза и меньше — в нижней части. Видна деформация боковых контуров тела. С левой стороны имеется углубление в средней трети, которое в виде треугольника продолжается медиально в глубину ягодичной области. С правой стороны обращает на себя внимание появление выпуклости на уровне большого вертела бедренной кости. Проксимальный конец бедренной кости смещен латеро-каудально. Привлекает внимание смещение нижней половины таза вправо, так что исчезает расстояние между правой рукой и тазом, в то время как расстояние между левой рукой и тазом увеличено.

Поясничный регион. Верхняя и нижняя границы региона слева удалены друг от друга, в то время как справа они приближены. Обращает внимание значительное смещение регионарного отвеса влево. При этом появляется деформация боковых контуров тела: справа —углубление, слева — сглаженность. На всем протяжении поясничного региона лордоз сглажен, в то время как на уровне грудо-поясничного перехода находится гиперлордоз и сколиоз выпуклостью влево, таким образом, что поясничный отдел смещен вперед, влево и вниз относительно вышерасположенных.

Грудной регион. Верхняя и нижняя границы региона не параллельны. Правое надплечье смещено вверх, а нижний край ребра опущен вниз. Кроме того, имеется разница и в поперечном размере правой и левой половин грудной клетки. Справа в верхней и средней трети грудной клетки увеличение поперечного размера, а в нижней трети — его уменьшение.

Боковой контур справа формирует выпуклость на верхней и средней трети грудного региона, которая сменяется углублением на нижней трети. Грудной кифоз сглажен на нижней и средней трети и увеличен (гиперкифоз) в верхне-грудном регионе. Он распространяется выше на нижнюю и среднюю части шейного региона позвоночника. Проекция регионарного отвеса смещена вправо, сопровождаясь формированием сколиоза выпуклостью влево. Имеются также признаки ротации верхней границы вправо. Правое плечо смещено вперед относительно левого плеча.

Обращает на себя внимание различие в положении лопаток. Правая лопатка имеет дорзальное смещение нижнего угла и латерального края с формированием выпуклости около латерального края лопатки. Кроме того, на дорзальной поверхности лопатки видно увеличение выпуклости над местом расположения большой круглой мышцы. Подчеркнут контур акромиального отростка лопатки. Левая лопатка имеет дорзальное смещение ее каудального конца и медиального края с образованием выпуклости в области верхне-медиального края. Данная выпуклость имеет продольную форму, находится над местом расположения мышцы, поднимающей лопатку и заканчивается у нижне­шейного отдела позвоночника.

Шейный регион имеет также расхождение верхней и нижней границ. Левое ухо опущено вниз и смещено назад, приближаясь к левому надплечью. Шейный лордоз сглажен на нижней и средней трети

региона, в то время как на верхней трети образован локальный гиперлордоз.

Проекция регионарного отвеса смещена влево и сопровождается формированием сколиоза выпуклостью вправо, расположенной в области перехода верхней и средней трети шейного региона.

Нижние конечности. Правая нога имеет смещение проекции регионарного отвеса вправо (медиально), сопровождаясь приведением бедра. Бедро приближено к седалищному бугру. Медиальный контур имеет увеличение выпуклости по медиальной поверхности бедра в верхней его трети, сопровождаясь увеличением поперечного размера бедра в данном регионе. Коленный сустав выпрямлен, латеральная подколенная ямка смещена дорзально, медиальная — вентрально (признак наружной ротации коленного сустава). Стопа ротирована наружу. Левая нога имеет смещение проекций регионарных отвесов влево (латерально). Бедро отведено от седалищного бугра, латеральный контур выпрямлен. Подколенная ямка имеет поперечную складку, латеральная подколенная ямка смещена вентрально, медиальная — дорзально (признак флексии и внутренней ротации). Стопа ротирована наружу.

Верхние конечности. Проекции регионарных отвесов регионов не изменены. Правая рука приближена к туловищу и смещена вентрально (признак ротации плечевого сустава), дистальный конец плечевой кости смещен дорзально (признак флексии локтевого сустава), локтевой отросток смещен латерально (признак внутренней ротации), пальцы кисти смещены вентрально (признак флексии локтевого сустава) и видны сзади (признак внутренней ротации руки).

Левая рука отведена от туловища (признак абдукции). Локтевой отросток смещен латерально, пальцы видны сзади (признак внутренней ротации руки).

 

Осмотр сбоку слева (рис.62А-В)

Тазовый регион. Имеет расхождение горизонтальных верхней и нижней границ, дорзальный конец подвздошной кости смещен вверх вместе с задней верхней подвздошной остью, седалищный бугор опущен, сглажен крестцовый кифоз, боковой контур выпрямлен, ягодичные складки углублены. Проекция регионарного центра тяжести смещена вперед вместе с поясничным регионом относительно выше и ниже расположенных структур. На боковой поверхности видно углубление в местах расположения средней и малой ягодичных мышц и выбухание над местом прикрепления проксимального конца мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

Поясничный регион. Характерно расхождение горизонтальных верхней и нижней границ в передней части и сближение — в задней части региона. Задний боковой контур сглажен в поясничном отделе и углублен в области грудо-поясничного перехода.

Грудной регион. Горизонтальные линии верхней и нижней границ расходятся кзади. Плечевой пояс вместе с лопаткой смещен вверх, нижний конец грудной клетки опущен вниз. Проекция регионарного отвеса смещена дорзально и сопровождается формированием гипокифоза в нижне­грудном регионе и гиперкифоза в среднем и верхне-грудном регионе. На боковой поверхности виден контур нижнего угла лопатки, смещенной дорзально. Увеличен контур акромиального отростка лопатки и контур надплечья.

Шейный регион. Горизонтальные линии верхней и нижней границ расходятся кзади. Смещение проекции регионарного центра тяжести вперед сопровождается смещением головы относительно плечевого пояса, сглаженностью лордоза в средней и нижней частях региона с формированием гиперлордоза в верхней части региона. На передне-боковой поверхности видно выбухание над местом расположения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

 

Осмотр спереди (рис.6З А-В).

Тазовый регион. Нарушена параллельность верхней и нижней границ, крыло левой подвздошной кости смещено вверх, большой вертел бедренной кости опущен. Проекция регионарного отвеса смещена влево (расстояние между тазом и рукой слева больше, чем справа) и сопровождается увеличением поперечного размера правой половины таза. На боковой поверхности таза справа видно выбухание над местом расположения большого вертела.

Поясничный регион. Фиксируется расхождение горизонтальных линий. Верхний край подвздошной кости приближен к нижнему краю грудной клетки справа. На боковой поверхности живота справа имеется углубление в месте расположения наружной косой мышцы живота и углубление по переднему краю крыла подвздошной кости справа. Проекция регионарного отвеса отклонена вправо, сопровождаясь смещением области пупка влево.

Грудной регион. Верхняя граница региона справа (акромиально-ключичный сустав) удалена от нижнего края грудной клетки по сравнению с левой стороной. Слева поперечный размер в нижней трети меньше, чем справа. Видна сглаженность подключичной складки в месте расположения малой грудной мышцы слева.

Шейный регион. Горизонтальные линии, проходящие через границы региона, непараллельны. Левое ухо опущено по сравнению с правым, левое надплечье поднято вверх. На боковых поверхностях шеи видны выпуклости над местом расположения грудино-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон.

Нижние конечности.

Правая нога. Смещение проекции регионарного отвеса бедра сопровождается приближением его к тазу (аддукция). На медиальной поверхности в верхней трети отмечается увеличение бокового контура в месте расположения коротких аддукторов. Надколенная чашка смещена вверх, на передней поверхности бедра видна выпуклость, находящаяся в месте расположения прямой мышцы бедра. Стопа ротирована наружу.

Левая нога. Смещение проекции регионарного отвеса влево сопровождается отдалением бедра от тазового региона (абдукция). Надколенная чашка смещена вниз и латерально (признак наружной ротации бедра). Боковой контур выпрямлен, на передне-латеральной поверхности видно углубление в месте прохождения подвздошно-бедренного тракта. Стопа ротирована наружу.

Верхние конечности. Обе руки имеют признаки внутренней ротации — кисти расположены над дорзальной поверхностью вентрально. Правая рука приближена к туловищу, левая находится в легком отведении.

 

Построение заключительного патобиомеханического диагноза

Поясничный и левый бедренный регион по всем критериям являются патобиомеханически значимыми в формировании «остановленного падения» тела пациента вперед и влево.

Необходимо сопоставить данное заключение с визуальными критериями деформации контуров и асимметричностью костных выступов для выявления наиболее патобиомеханически значимой укороченной и расслабленной мышцы (рис.61-63).

Наличие таких двух смещений тела, как латеральное и вентральное, в сочетании с разгибанием и приведением в тазобедренном суставе и сколиозом в грудо-поясничном переходе наиболее характерно для расслабления подвздошно-поясничной мышцы слева, так как это единственная мышца у данного пациента, которая имеет два основных критерия визуальной диагностики — смещение вверх и медиально верхнего места прикрепления, вниз и латерально — нижнего места прикрепления. Возможно, это связано с висцерогенными влияниями у пациента со стороны опущенной левой почки²⁰.

Все остальные мышцы имеют изменения положения одного из мест прикрепления и деформацию контуров тела над местом их расположения.

Латеральное смещение таза вправо, появление гиполордоза в поясничном отделе, гиперлордоза в грудо-поясничном переходе, сколиоза выпуклостью влево являются признаками укорочения правой подвздошно-поясничной мышцы в сочетании с абдукцией и наружной ротацией левой ноги (флексия в тазобедренном суставе отсутствует).

Сближение крыла подвздошной кости и нижнего края реберной дуги справа, смещение правой передней верхней подвздошной ости вверх и наружу относительно левой, увеличение поперечного размера правой половины таза и уменьшение поперечного размера нижней трети грудной клетки с правой стороны, появление углубления на боковой поверхности живота справа — признаки укорочения наружной косой мышцы живота справа (рис.6З В-1).

Смещение тазового региона вперед, надколенной чашки вверх, гиперэкстензия коленного сустава, появление продольной выпуклости в месте расположения прямой мышцы бедра — признаки укорочения прямой мышцы бедра слева (рис.6З В-2).

Флексия таза, сглаженность его дорзального контура, приведение седалищного бугра к бедренной кости, увеличение медиального контура на верхней трети бедра — признаки укорочения коротких приводящих мышц бедра справа (рис.61 В-2, рис.6З В-3).

Увеличение поперечного размера в верхней и средней трети грудной клетки справа, появление выпуклости в области латерального угла лопатки, сколиоз в грудном отделе выпуклостью влево — признаки расслабления широчайшей мышцы спины справа (рис.61 В-3, рис.62 В-2, рис.6З В-4).

Крыловидное стояние левой лопатки, переднее смещение плечевого сустава, сглаженность подключичной ямки — признаки укорочения малой грудной мышцы слева (рис.61 В-4, рис.62 В-3, рис.6З В-5).

Увеличение контура медиального края левой лопатки, появление выбухания в области медиального угла лопатки, латерофлексия и ротация шейного отдела позвоночника, сглаженность шейного лордоза в средней и нижней трети — признаки укорочения мышцы, поднимающей лопатку слева (рис.61 В-5).

Смещение головы вперед, увеличение продольного контура в месте расположения грудино-ключично-сосцевидных мышц — признак их укорочения с обеих сторон (рис.62 В-4, рис.6З В-6).

Гиперлордоз в верхне-шейном отделе, латерофлексия и ротация головы влево — визуальные признаки укорочения нижней косой мышцы головы слева (рис.61 В-6).

• Гиполордоз поясничного отдела позвоночника в сочетании с ротацией вправо и латерофлексией позвонков влево — визуальные критерии функционального блока (ФБ L1-5 E, LFdRs);

• Вентральное ступенеобразное смещение Th12 относительно L1; L5 — относительно S1 в сагиттальной плоскости — визуальные критерии локальной гипермобильности (ЛГ Th12-L1V, ЛГ L5-S1V);

• Гиперлордоз верхне-шейного отдела позвоночника в сочетании с флексией, латерофлексией и ротацией головы пациента влево — визуальные критерии функционального блока (ФБ C0-1 С1-2 Е, LFdRd);

• Гиполордоз нижне-шейного отдела позвоночника в сочетании флексией, латерофлексией и ротацией шейных позвонков вправо — визуальные критерии функционального блока (ФБ С3-7 E, LFsRs);

• Вентральное ступенеобразное смещение С2 относительно С3 с образованием кожной складки между ними — визуальный критерий локальной гипермобильности (ЛГ С2-3V);

• Флексия, аддукция, внутренняя ротация плечевой кости слева относительно лопатки —визуальные критерии функционального блока плечевого сустава (ФБ ПСs Е, Abd Rext). Далее полученные визуальные признаки ПБМИ уточняются (подтверждаются или отрицаются) при помощи различных методов Мануального, тестирования:

• сравнения объема активного и пассивного движения мышц;

• пальпации мышц и костных ориентиров суставов:

• исследования объема пассивного движения и пружинистого сопротивления суставов;

• рентгенологического исследования взаиморасположения и взаимоперемещения составных элементов опорно-двигательного аппарата.

После определения всех необходимых признаков нарушения биомеханики, составляется диагноз, который разделяется на два варианта:

• ПБМИ — формирующие неоптимальность статики и динамики;

• ПБМИ — являющиеся следствием компенсаторных изменений мышечно-скелетной системы и участвующие в формировании клинических проявлений.

Патобиомеханический диагноз: неоптимальный статический стереотип («остановленное падение» вперед, влево), пояснично-грудной гиперлордосколиоз влево, расслабление подвздошно-поясничной мышцы слева, укорочение подвздошно-поясничной мышцы справа, наружной косой мышцы живота и прямой мышцы бедра справа, функциональные блоки ФБ L1-5 Е, LFdRs, локальная гипермобильность Л Г Th12-L1V, ЛГ L5-S1V. Нефроптоз слева.

Компенсаторные патобиомеханические проявления: расслабление широчайшей мышцы спины справа, укорочение малой грудной мышцы слева, нижней косой мышцы головы слева, мышцы, поднимающей лопатку слева, грудино-ключично-сосцевидных с двух сторон, функциональные блоки — ФБ C0-1C1-2E, LFdRd и сопутствующая им локальная гипермобильность (ЛГ С2-3 V), а также функциональные блоки шейного региона (ФБ С3-7 Е, LFsRs), плечевого сустава (ФБ ПСs Е, Abd Rext).

При анализе клинических проявлений заболевания данного пациента их желательно сопоставить с патобиомеханическими изменениями пациента.

 

Клинический диагноз:

• синдром люмбалгии;

• локальная гипермобильность Л Г Th12-L1 V, Л Г L5-S1V;

• расслабление левой, укорочение правой подвздошно-поясничных мышц ФБ L1-5 Е, LFdRs;

• синдром тазобедренного периартроза, укорочение подвздошно-поясничной мышцы справа, расслабление большой ягодичной мышцы справа;

• синдром плече-лопаточного периартроза слева (расслабление широчайшей мышцы спины справа — укорочение малой грудной мышцы слева ФБ ПСs Е, Abd Rext);

• синдром цервибрахиалгии слева, укорочение мышцы, поднимающей лопатку слева, ФБ С3-7Е, LFsRs;

• синдром нижней косой мышцы головы слева с кохлеовестибулярными нарушениями (укорочение нижней косой мышцы головы слева, укорочение грудино-ключично-сосцевидных мышц, расслабление глубоких флексоров шеи ФБ C0-1C1-2 Е, LFdRd, ЛГ С2-3V). Хроническое прогредиентное течение, обострение, III степень клинических проявлений. Тактику Мануальной терапии целесообразно строить, начиная с коррекций ПБМИ, формирующих неоптимальность статики и динамики. Успешность проведенного лечения позволит компенсаторным ПБМИ саморазрешиться.

3.2.4. Визуальная диагностика неоптимальности динамики пациента

Изменения динамики представлены на фотографии (рис. 64А) и диаграмме (рис.64Б).

Анализ производится следующим образом: выявляется отсутствие синкинезий (наличие добавочных движений в соседних регионах при выполнении движения определенного направления). Сравнивается последовательность и вариант сокращения основных групп мышц в исследуемом движении с нормой.

На рис.64 представлена ходьба, фаза переноса левой ноги, моторный паттерн «экстензия бедра». При выполнении данного движения у пациента отсутствует непосредственно экстензия в тазобедренном суставе. Таз вместе с бедром совершает экстензию в грудо-поясничном переходе. Агонист — большая ягодичная мышца не включается в движение, так как не сближает места своего прикрепления, у нее отсутствуют признаки увеличения ее объема в процессе движения.

Нога вместе с тазом совершает экстензию в сочетании с абдукцией и наружной ротацией. Усиливается латеральное смещение таза. Грудо-поясничный переход производит экстензию в сочетании с латерофлексией влево, то есть имеются визуальные признаки сближения мест прикрепления подвздошно-поясничной мышцы и ее концентрического сокращения.

Заключение. Неоптимальный двигательный стереотип ходьба, атипичный локальный моторный паттерн «экстензия бедра» антагонистический вариант опережающего включения подвздошно-поясничной мышцы слева. Укорочение подвздошно-поясничной и расслабление большой ягодичной мышц слева.

Тактика Мануальной терапии состоит из расслабления укороченных, усиления расслабленных мышц, реедукации атипичного локального моторного паттерна и выработки адекватного двигательного стереотипа.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее актуальной проблемой Мануальной медицины является Мануальная диагностика. Это связано со следующими факторами:

1. Отсутствие системного подхода к патобиомеханическим изменениям скелетно-мышечной системы и представлению о них как о группе укороченных и расслабленных мышц, функциональных блоков и локальной гипермобильности суставов без учета ПБМИ статики и динамики и их составляющих: регионарных постуральных дисбалансов мышц, атипичных моторных паттернов.

2. Отсутствие алгоритма диагностики ПБМИ и выделение среди них патогенных (формирующих неоптимальность двигательного стереотипа) и компенсаторных (участвующих в формировании клинических проявлений). Это не только удлиняет сам процесс диагностики, но и усложняет выбор методов адекватной Мануальной терапии.

3. Отсутствие визуальных критериев укорочения и расслабления отдельно взятых мышц, что затрудняет их Мануальную диагностику у пациента, так как его регионарный постуральный дисбаланс представлен комплексом укороченных и расслабленных мышц, часто расположенных послойно.

Клинические и инструментальные обследования пациентов с хроническим течением болевых мышечных синдромов стали основой для развития представлений о разной значимости ПБМИ в формировании пато- и саногенетических механизмов заболевания, разделения ПБМИ на патогенные (формирующие данную неоптимальность двигательного стереотипа) и компенсаторные (обеспечивающие в условиях неоптимальности выполнение поставленных статических и динамических задач).

Анализ взаимодействия структуры и функции каждого из составляющих элементов скелетно-мышечной системы (на уровне сустава, антагонистических групп мышц региона, статики и динамики в целом) позволил выделить визуальные критерии симметричной модели оптимальной статики и динамики и вариантов ее нарушения.

Разработаны визуальные критерии вариантов неоптимальности статического и динамического стереотипов регионарных постуральных дисбалансов мышц, атипичных моторных паттернов при укорочении или расслаблении отдельно взятой мышцы, функционального блока или локальной гипермобильности, на основании сопоставления анатомо-функциональных изменений скелетно-мышечной системы у обследованных пациентов. Использование предлагаемых возможностей визуальной диагностики является существенным вкладом в дальнейшую разработку теоретических представлений о патобиомеханических изменениях скелетно-мышечной системы и методах их Мануальной диагностики.

Список литературы.

1 Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание. - Бухарест.: Медицина и физкультура, 1972. - 268 с.

2 Гранит Р. Основы регуляции движений. - М.: Мир, 1973. - 340 с.

3 Васильева Л.Ф. Нейрогенные механизмы и патогенетическая терапия атипичных моторных паттернов при болевых мышечных синдромах: Дисс. д-ра мед. наук. М., 1998. - 271 с.

4 Gerz W. This is Applied Kinesiology. - GmbH.: Ullstein Mosby, 1995. - 16 p.

5 Жуков Е. К. Очерки по нервно-мышечной физиологии. - Л.: Лениздат, 1969. -287 с.

6 Руководство по кинезиотерапин. Ред. Бонев. - София: Медицина и физкультура, 1978. - 412 с.

7 Walther D. Applied Kinesiology. - USA: Systems DS, 1988. - 571 p.

8 Васильева Л.Ф., Шмидт И. Р., Коган О. Г. Способ диагностики статических нару­шений у пациентов с хроническими болевыми мышечными синдромами. АС 96109392, 1996. - 25 с.

9 Васильева Л.Ф., Коган О. Г. Способ диагностики динамических нарушений у больных с хроническими болевыми мышечными синдромами. АС 96109160, 1996. - 28 с.

10 Leivit К., Wasilyewa L. Diagnosis of muscular dystunktion by inspection. - // In Rehabilitation of the spine - USA: Williams and Willkins, 1995. - p. 113-142.

11 Коган О.Г., Шмидт И.Р., Васильева Л.Ф. Визуальная диагностика неоптимально­сти статики и динамики//, Ман. мед. - 1986. - № 3 - с. 85-92.

12 Фениш X., Даубер В. Карманный атлас анатомии человека. - Минск: Вышэйшая школа, 1996. - 464 с.

13 Goodheart О. Applied Kinesiology. - London: Edinburg. - 359 p.

14 Lewil K. Manipulative therapy in Rehabilitation of the locomotor system.- Butter-worth.: Heinemann, 1999. - 346р.

15 Lewit К. Postisomtrische Relaxation in Kombination mil anderen Methoden muskularer Fazilitation und Inhibition.//Man.Med. - 1986. - № 24. - S. 30-34.

16 Shafer J. Applied Kinesiologiy//Modyl 1,3,7, London: Edinburg, 1994. - 120 p.

17 Vasityeva L., Michailov V. Electromyographic substantion of muscle weakness.// International College ot Applied Kinesiology Europe, collected papers.-London - 1995, p.104-117.

18 Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движения и физиологической активности. - М.: Биомедгиз, 1947. - 420 с.

19 Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия. Клиническая биомеханика и патобиомеханика. - С.-Петербург: Фолиант, 1999. - 400 с.

20 Васильева Л. ф. Алгоритмы Мануальной диагностики и терапии патобиомеханичес-ких изменений мышечно-скелетной системы. Новокузнецк, 1999. - 200 с.

21 Чеченин А. Г. Нейромышечные методики в комплексном лечении неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. Дисс. канд. мед. наук, Новокузнецк, 1996. -200с.

22 Чеченин А. Г. Перекрестный рефлекс экстензера в Мануальной медицине н приклад­ной кинезиологии // Акт. пробл. прикладной кинезиологии, Владивосток. 1999. -с. 45-49.

23 Шмидт И. Р. Введение в прикладную кинезиологию//Мануальная терапия. - 1995. - № 9. - с. 26.30.

24 Синельников Ф. Д. Атлас анатомии человека. - М.: Медицина. - 1967. Т. 1. - 460 с.

25 Иваничев Г. А. Мануальная медицина. - М.: Медицина, 1999. - 400 с.

26 Janda V. Manuelle Muskeltunktionsdiagnostik. - GmbH.: Ullstein Mosby.- 1994.-300 p.

27 Travell G.G., Simons D.S. Myofascial pain and dysfunction the trigger points. Manual. Williams and Wilkins. V. 1-2, 1992, p.1200.

 

⇐ Предыдущая45678910111213

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: