 |
1. 2. Плацебо в медицине. Лекарственная терапия
|
|
|
|
1. 2. ПЛАЦЕБО В МЕДИЦИНЕ
Лекарственная терапия
Предписание и дача лекарств — наиболее распространенная форма лечения болезней, более того, это один из главных атрибутов врача как представителя особого клана, которому разрешено пользоваться различными сильнодействующими лекарствами, включая и наркотики. Лечить без лекарств могут многие, а вот давать лекарства только доктора. В английском языке термин treatment (" лечить" ) дословно переводится как " пропитывать лекарством". Невольно приходит в голову образ лечения: человека, как промокашку, пропитывают насквозь лекарствами. Русское слово " лечить" близко со словом " калечить", т. е. менять функции человека, изменять его, а оба слова, вероятно, происходят от глагола " лечь, лежать, быть больным, быть лежачим, слабым". Лечить кого-то — " укладывать в лежачее положение и поить, пропитывать насквозь лекарствами, снадобьями, питьем". Еще совсем недавно в развитии современной фармакологии большинство прописываемых лекарств содержало в себе неактивные субстанции, которые не могли сами по себе вызывать специфические изменения в биохимических, физиологических и других процессах организма. В некоторых лекарственных формах содержались активные в химическом отношении вещества, яды, но и они не обладали строго специфическими эффектами на организм. И те, и другие были " плацебо" в современном понимании, т. е. не обладали специфическим действием, но производили лечебное влияние, вера в которое искусственно поддерживалась эскулапами. А. Шапиро в 1954 году анализируя исторические аспекты плацебогенных эффектов лекарственной терапии, определял плацебо как психологическое, физиологическое или психофизиологическое действие медикаментов или лечения, которое не состоит ни в какой связи с истинным фармакологическим действием лекарств или лечебных процедур. По его мнению, эффект действия плацебо в прошлом способствовал тому, что врач
|
|
|
мог в обществе удержать свою позицию знатока-профессионала, несмотря на неуспешное фактическое лечение.
Сущность плацебогенных эффектов не была известна, но, несмотря на это, а может быть как раз благодаря этому, плацебо использовали не только врачи, но и чародеи, колдуны, шаманы, священники, целители. В наше время широко используют эффекты плацебо представители народной, традиционной медицины, а также альтернативной медицины. Из истории медицины известно, что очень долгое время сохранялась репутация лечебного средства известных и проверенных годами субстанций и трав, которые с фармакологической точки зрения были совершенно неэффективными. С другой стороны, знакомство врачей с проверенными в научном эксперименте эффектами лекарственных средств, а также избыточное доверие ко всему научному, привело к тенденции выписывать большое количество лекарств одному и тому же больному (фармакофилия и фармакофагия). Потребление лекарств во всех странах неуклонно растет. Вместе с пищевыми добавками лекарственные средства составляют большую часть потребительского рынка современного общества. Лечение без всяких лекарств и медицинских процедур немыслимо для современных людей. Что-то должно действовать на болезнь. В настоящее время действие любого лекарства описывается простеньким уравнением: общий эффект -прямое действие + плацебо. Прямое действие — это фармакологическое влияние или " химическое сообщение", которое принимается к сведению или к исполнению организмом в целом или отдельными исполнительными органами. Само прямое действие редко бывает именно прямым, поскольку организм человека находится в разных функциональных состояниях, при которых одно и то же химическое вещество в одной и той же дозировке может действовать (вернее, вызывать реакции) самым различным, порою диаметрально противоположным образом. Своеобразие действия различных фармакологических веществ на организм зависит от его исходного состояния. Согласно законам начального действия Уальдера, существенные сдвиги вегетативных реакций на стандартное внешнее воздействие наблюдаются при низком
|
|
|
исходном уровне параметров вегетативных функций, а при высоком их уровне изменения выражены значительно меньше и может наблюдаться обратный эффект. Особенно отчетливо закономерности Уальдера наблюдаются при приеме психоактивных веществ: снотворных, транквилизаторов, стимуляторов и других, включая универсальное лекарство — этиловый алкоголь. Направление и величина сдвигов в эмоциональной сфере и общем состоянии организма в целом под действием психоактивных веществ в значительной мере будут зависеть от исходного состояния, " фона", в частности от особенностей саморегуляции систем эмоционального реагирования, следов прошлого опыта и социального контекста потребления, которые осуществляют преднастройку фона, создают готовность реагировать на воздействие вещества тем или иным образом. В " прямом действии" многих широко употребимых в современном обществе лекарственных психоактивных веществ, таким образом, можно выявить малоспецифические и неспецифические, нестабильные, зависящие от типа нервной системы, от ее функционального состояния фармакологические эффекты.
Что же тогда относится к плацебоэффектам? Все, что не состоит ни в какой связи или только в незначительной и опосредованной с истинным фармакологическим действием лекарств или медицинских процедур, как следует из определения Шапиро. Чаще всего в литературе, посвященной описанию плацебоэффектов, приводят следующие эффекты: уменьшение или снятие головной боли, уменьшение послеоперационных болей, снятие тревоги, беспокойства, уменьшение депрессии, релаксирующий эффект, уменьшение кашля, насморка, озноба, снотворный эффект, вазоделята-ция, " внутреннее прогревание", уменьшение отечности при воспалении суставов, эйфоризирующее действие, понижение сахара в крови, тонизирующее действие и прочие. Считается, что в целом эффективность плацебо составляет 35 ± 2, 2 % от всех лечащихся субъектов (Beacher H., 1955). Этих пациентов принято называть реакторами, т. е. положительно реагирующими на плацебо (плацебореакторы). У них плаце-боэффект может превышать эффект действующего фарма-
|
|
|
кологического вещества. " Нереакторы" — это люди, у которых практически не наблюдается эффекта плацебо. Если вещество не вызывает фармакодинамических сдвигов в организме (биохимическое сообщение), то никакие объяснения, рассказы о действии этого вещества на других, никакие внушения и предписания не вызывают изменения в соматической и психической сфере. На реакторов, наоборот, действует в первую очередь " символическое сообщение", лекарственная форма, содержащая или нет действующие фармакологически активные вещества. Эта форма несет на себе имидж, образ определенного состояния (будет лучше, наступит облегчение, боль снимет как рукой, я усну и пр. ), который человек каким-то способом идентифицирует, вводит в себя; и этот образ действия производит в человеке различные не поддающиеся полной классификации эффекты. Большинство исследователей плацебо отмечают главенствующую роль в возникновении эффектов плацебо показаний к применению того или иного лекарства; показания и противопоказания и формируют два типа реагирования на лекарства — положительный эффект плацебо или отрицательный эффект (токсическое плацебо, или ноцебо, как это назвали Пешот и Персе). Однако это не означает, что все дело заключается только в этом факторе, рекламном сообщении о предполагаемом действии лекарства. На самом деле в плацебоэффектах можно увидеть результат действия очень многих факторов, обеспечивающих лечебный эффект, — факторов, которые медицина пытается в течение столетий выявить и взять под надежный контроль.
|
|
|
Хирургия
В техническом отношении хирургия — передовой край современной медицины, высоких технологий. Хирургии подвластна практически любая трансформация тела человека, но и в этой области остается большая доля неспецифических эффектов плацебо. Опытным хирургам известны случаи выздоровления или длительной ремиссии при запущенном раке, после диагностической лапоротомии. Кро-
ме травматизирующих разреза и ревизии затронутых опухолей органов врач ничего специфического не делает, однако не устраненная лишним знанием о действительном положении вещей вера пациента в то, что опухоль извлечена из тела, его яркие представления о том, что болезнь покинула его, творят иногда чудо — больной выздоравливает. Можно конечно сконструировать объяснительную схему такого излечения: естественные оздоровительные силы организма освобождаются от тормозящего действия уныния и ожидания смерти, а сама операция как стрессовая терапия стимулирует мобилизацию глубокой адаптационной энергии по Гансу Селье. Но всех факторов, приводящих к исцелению, перечислить, очевидно, невозможно. Конечно, такие яркие факты исцеления относятся к медицинской казуистике и не являются основанием для психотерапевтического назначения операций. Более того, в целом в медицине имеется тенденция злоупотреблять хирургическими операциями, когда, например, вырезается не воспаленный аппендикс — на всякий случай, чтобы заранее обезопасить себя от возможных, но не обязательных воспалений этого ненужного рудиментного органа. Широко известна статистика оперативных вмешательств в генитальную область женщин, львиная доля операций производится больным с истерией. С одной стороны, это связано с имеющейся психосоматической патологией и вызванными ею воспалительными процессами в гени-тальной сфере сексуально неудовлетворенных женщин, с другой стороны, отмечается патологическая мотивация, направленность личности на операцию. Хирург для этих больных предстает в роли и спасителя, и экзекутора: он и спасает от страха и других невротических проблем, удаляя скверну из организма, и наказывает жаждущего наказания за содеянное в прошлом. Менингер и другие исследователи называли это явление полихирургией. Мазохистски ориентированная личность, бессознательно стремясь получить наказание, избавиться тем самым от страха наказания, прибегает к хирургии как к безопасному способу получить кровавую рану. В обыденной жизни провокация кровавой разборки может закончиться смертью или увечьем, а в операционной
все под контролем системы медицинской помощи, все относительно безопасно, чисто и безболезненно. Поэтому, получив однажды такое удовольствие и снятие психического напряжения из-за внутренних проблем, личность стремится получать такое еще раз и еще. Название " хирургические наркоманы", которое дали подобным больным, скорее метафорическое, поскольку самой аддикции, наверное, нет в этом поведении, однако в некоторых случаях можно говорить о сформированной привычке решать свои эмоциональные проблемы с помощью хирургии. В моей практике была пациентка, которая была направлена в психотерапевтическое отделение хирургами после 14-й операции по поводу различных " новообразований". Больная боялась рака, мучительной смерти от этой болезни, которую ждала как наказание за разврат. Ее муж повесился несколько лет назад, не выдержав измен жены. После смерти мужа, которую пациентка пережила очень болезненно, ей снились сны с приходом повешенного, приглашениями на тот свет и прочее. Больная стала очень тревожной и с беспокойством ожидала расплаты за грехи. Естественно, что она нашла в своем окружении интерпретаторов, которые рассказывали ей о карме, об энергетике, о связях с потусторонним миром и прочих оккультных вещах. Однажды она нашла на теле бугорок, который показался ей очень подозрительным. В ближайшие дни она уговорила участкового хирурга вырезать ей " начинающуюся опухоль", что молодой врач охотно и выполнил в амбулаторных условиях. Больная успокоилась, была просто счастлива от встречи с милым, интеллигентным и добрым доктором. Затем в течение пяти лет она подвергалась еще 13 операциям, часть из которых была проведена в стационаре. Почти все операции проводились по поводу удаления липом, миом, спаек, грыж. Больная стала очень настойчивой в требовании очередной операции. С ней случались раптусы тревоги при отказе от операции, из-за чего она и была направлена на психотерапию. Хирурги признались после, что они соглашались делать ей операции для ее успокоения, ради удовлетворения ее желания лечиться. В некоторых случаях хирург делал просто разрез в том месте, на которое указывала больная, и
|
|
|
зашивал рану, объяснив пациентке после операции, что все вычищено, спайки убраны, удалены ткани, которые могли породить опухоль, и т. д. Как видно из этого случая, операция-плацебо имела временный положительный эффект на эмоционально поведенческом уровне. Больной все же пришлось пройти специализированное лечение у психотерапевта по поводу хронического невроза, но есть немало случаев, когда плацебоэффект от подобных операций носит долговременный характер, и пациенты не доходят до раскрытия их тайных опасений и переживаний в кабинете психиатра или психотерапевта.
По некоторым данным (И. Харди, 1988) от 10 до 86% всех хирургических больных психически нездоровы. Многие из них индуцируют оперативное вмешательство, вынуждая врачей делать им тонзилэктомии, струмэктомии и другие эктомии, которые на символическом уровне являются изгнанием врачебных сил, освобождением от телесных эквивалентов психических симптомов. Филиппинская хиропрактика (психирургия) является логически завершенным развитием плацебохирургии. Основным методом лечебного воздействия является создание впечатления оперативного вмешательства и избавление человека от болезни. Филиппинские мастера эффектно, как и подобает профессиональным иллюзионистам, имитируют ход операции: картинно готовятся к операции, медитируют, обкуриваются, полощут руки в загадочной жидкости и в загадочных сосудах, тщательно готовят пациента и операционное поле умелыми способами массажа и мануальной терапии; производят имитацию разреза и проникновение рук в рану с настоящей кровью, вынимают измененные болезнью ткани и выбрасывают их вон из организма и из жизни больного, зашивают, вернее, заваривают энергией рук швы, от которых не остается и следа. Все это проделывается при свидетелях, которым остается верить или не верить собственным глазам. Несмотря на многократные разоблачения филиппинских хилеров, на предоставление публике неоспоримых доказательств подлога (иссеченные ткани оказывались частями внутренностей домашних животных или птиц; разрез или
чудесное разъединение ткани во время операции на самом деле оказывалось ловко сформированной руками хилера складкой кожи, что удавалось повторить некоторым иллюзионистам, и т. д. ), вера в психирургию остается, не иссякает поток больных людей на Филиппины за чудом. Какой-то части больных становится лучше на некоторое время, малый процент особо одаренных выздоравливает, а чаще больные, потеряв массу денег, времени и сил, остаются больными и даже умирают. Хирургическое лечение понятно людям, и в этом, очевидно, кроется доверие к такому видимому, материализованному способу лечения. Ранения тела, включая мелкие порезы и царапины, — наиболее частая и знакомая всем форма патологии, которую лечат хирургическими методами: повязками, наложением швов, очисткой ран, вскрытием гнойников и пр. Кроме того, особое место, где производятся хирургические операции, ритуалы, асептики, знакомые всем по фильмам и собственному опыту, делают хирургию наиболее ценным методом лечения в глазах широкой общественности. Этим и можно объяснить тот факт, что та же имитация хирургического лечения способна вызывать терапевтические эффекты, особенно эффекты изменения поведения, например, истерического.
Можно привести для иллюстрации плацебоэффекта от имитации хирургического лечения метод эфирной маски А. М. Свядоща, который был использован автором во время Великой Отечественной войны в 1943-1945 годах. Метод давал стопроцентное излечение истерических параличей, мутизма, сурдомутизма, блефароспазма у воинов в полевых условиях. Больного клали на операционный стол, предварительно объяснив ему, что его болезнь связана с тем, что определенные участки мозга спят, и поэтому функции его тела нарушены, а наркоз восстановит активность мозга, устранив торможение. Крепко привязанному к столу больному воину внезапно надевают маску с эфиром (после войны истериков лечили маской без эфира, но с заглушённым патрубком, наподобие того, как крутые ребята надевают жертвам разборок полиэтиленовые мешки на голову). Эта процедура ведет к задержке дыхания и появлению сильнейшего страха. Больной
начинает вырываться, но его надежно удерживают в состоянии иммобилизации, возникает сильнейшее психомоторное возбуждение, при котором паралитик неистово стучит парализованными конечностями, которые были заранее освобождены от всякого стеснения. Оглохший начинает орать и слушать приказы, у онемевшего пробуждается дар речи и т. д. " Ну, — говорят ему, — Вы убеждены теперь, что функции организма полностью восстановились? " Больной совершенно отчетливо сознает, что процедура будет продолжаться до тех пор, пока он действительно не убедится в этом, поэтому он охотно " выздоравливает".
В конце 90-х годов я наблюдал, как нарколог кодировал пациента-алкоголика, уложив его на стол, имитируя операцию на мозге. В уши пациента подавалась особая трансовая музыка, а врач манипулировал маленьким осветительным прибором (фонарик для освещения внутренних карманов, о котором россияне до недавнего времени ничего толком не знали). Нарколог неторопливо нащупывал на черепе жертвы центр патологического влечения к алкоголю, а в углу операционной у входной двери сидела жена алкоголика и его десятилетний сын. До предела напряженные родственники внимали действу, а происходило следующее: нарколог, отыскав, наконец, дьявольские точки на волосистой части черепа оперируемого, интенсивно засвечивал их своим прибором, спрашивая клиента: " Ну, теперь Вы убедились, что влечения к алкоголю нет? Последний штрих — я Вас кодирую. Готово". И сеанс целебной магии закончен. У этого доктора многие пациенты переставали пить на много лет, правда, не все. За многие годы практической психотерапии я много раз слышал от пациентов просьбу-мечту вылечиться от невроза — психосоматической и несоматической болезни — с помощью гипноза на манер хирургической операции: уснуть (наркоз) и проснуться здоровым, предоставив себя, спящего, в надежные руки врача. " Делайте со мной, что хотите, только вылечите! " — в этом утверждении, кроме различных смысловых оттенков, пассивно-зависимой личностной установки, истероидной подначки и пр., угадывалась вера в радикальную хирургию — способ решительного
избавления, извлечения из психики, из тонкого тела, души и эмоций, болезнетворного агента, занозы, переживания, из-за которого человек не может чувствовать себя здоровым.
|
|
|
