В) Исследование ориентировки в пространстве

Ориентировка в пространстве является той функцией, исследование которой особенно необходимо для топической диагностики мозговых поражений.

Известно,; что ориентировка в пространстве, куда в первую очередь относится ориентировка в таких координатах, как верх—низ, правое—левое, является комплексным процессом. В нем кроме симультан-ного зрительного восприятия, осуществляющегося с учетом дифференцированных движений глаз, участвуют вестибулярный анализ и синтез (в значительной мере составляющий ее элементарную физиологическую основу), а также те кинестетические сигналы, которые идут от ведущей (правой) руки и придают пространству, в котором живет человек, известную асимметричность. Вот почему ориентация в пространстве лишь условно может рассматриваться среди высших зрительных функций.

^ Известно, что ориентация в пространстве с четким различением правой и левой стороны складывается в детском возрасте сравнительно поздно, обнаруживает большую зависимость от выделения ведущей руки, вызывает известные затруднения в случаях амбидекстрии или стертого (переученного) левшества и нарушается при поражении нижнетеменных и теменно-затылочных отделов коры. Поэтому исследование сохранности ориентировки в пространстве имеет важное значение для топической диагностики мозговых поражений.

Исследование ориентировки в пространстве может производиться на разных уровнях.

Выше, говоря об исследовании двигательных функций руки (III, 3, б), мы описали ряд проб, которые применяются при исследовании пространственного праксиса. Исследование ориентировки в пространстве может включать еще ряд проб, не вовлекающих двигательные функции и протекающих в наглядно-образном плане. Наконец, исследование ориентировки в пространстве и ее нарушений может проводиться и в плане анализа операций, протекающих на уровне тех символических схем, в построении которых ориентировка в пространстве имеет решающее значение.

Описывая пробы с восприятием изображений, предъявленных больному в неправильном положении (III, 6, б), мы фактически имели дело с пробой, предполагавшей сохранность операций, 'нужных для ориентировки предмета (или изображения) в пространстве. Игнорирование умышленной неправильности 'пространственного положения изображения (когда больной,) выкладывая ряд карточек с изображением предметов или рассматривая ряд карточек, разложенных в неправильном положении, не может исправить ошибки, допущенные в их пространственном расположении) является существенным признаком, указывающим на дефектность этой функции. Однако такой дефект проявляется лишь у 'больных с очень грубыми нарушениями, и адекватное исследование 'состояния ориентировки в пространстве требует специальных, более чувствительных методов.

К таким методам относится ряд графических проб, ставящих перед испытуемым задачу дать анализ пространственного расположения линий, составляющих известные фигуры, и либо обнаружить сходство и различие между зеркально расположенными линиями или фигурами, либо же срисовать эти фигуры или выложить их из спичек.

На рис. 123 мы дает примеры таких проб. Больному предъявляют одну из фигур, приведенных на этом рисунке, и предлагают либо скопировать ее, либо выложить ее из спичек, либо же сказать, какую разницу он может отметить во входящих в каждую пару фигурах. В сенсибилизированных опытах ему предлагают рисовать эти фигуры или выкладывать их из спичек, мысленно перевертывая эти фигуры так, чтобы пространственное расположение элементов полученной фигуры отвечало пространственному расположению фигуры, которая расположена перед сидящим напротив больного врачом.

Значительное нарушение в выполнении этой пробы может говорить о первичном нарушении зрительно-пространственной ориентировки и указывать на поражение нижнетеменных (или теменно-затылочных) отделов мозга. Однако такое заключение можно сделать только если больной пытается активно анализировать расположение элементов этой фигуры в пространстве, но оказывается не в состоянии отличить зеркально расположенные элементы фигуры или делает ошибки, неправильно ориентируя входящие в нее линии, не соблюдает их нужных отношений друг к другу. Как правило, в этих случаях такое нарушение входит в синдром, включающий и другие нарушения ориентировки впространстве (легкое смешение правого и левого, утеря направления при ориентировке в помещении или на улице, симптомы апрактогнозии и т. д.). Этот симптом был описан выше (II, 3, д). В то же время наличие внешне близких дефектов, но входящих в синдром общей инактив-ности больного и проявляющихся в импульсивно допускаемых ошибках зеркальности, должно трактоваться совсем иначе и может говорить о той форме нарушения избирательного, активного поведения, которая характерна для патологии лобных долей мозга.

Близкой к описанной является проба на анализ расположения стрелок на часах (рис. 124) или проба, при которой больному предлагают разместить на макете часов стрелки соответственно указанному времени. Смешение симметрично расположенных цифр, ошибки в соответствующем размещении стрелок указывают на такое же явление нарушения ориентировки в пространстве.

Аналогичные трудности можно выявить при пробе, состоящей в сравнении правильно или неправильно написанных букв или цифр при зеркальном расположении их элементов (рис. 125). Невозможность отличить неправильно написанную букву или цифру, ответ, что «обе являются правильными», или указание на зеркально изображенную букву как на правильную, так же как и допущение зеркальных ошибок в самостоятельном изображении букв или цифр, дает ценный дополнительный материал для оценки нарушения ориентировки в пространстве, исследовании нарушения пространственной ориентировки имеют пробы с воспроизведением основных отношений в географической карте и пробы, при которых больному предлагается схематически нарисовать план своей комнаты, план палаты или план пути, который он проделывает, когда идет в кабинет врача, в ближайший магазин и т. д. Эта методика была разработана и применена Ф. Н. Шемякиным (1940, 1954, 1959) и А. Я. Колодной (1949, 1954).

Как мы уже указывали (II, 3, д), воспроизведение основных пространственных координат географической карты представляет для больных с теменно-затылочными поражениями особую трудность. Затруднение в том, чтобы правильно проставить на данных координатах Восток и Запад и разместить взаимное расположение городов, морей и т. п., является одним из наиболее важным симптомов этого типа нарушений ориентировки в пространстве. Поэтому к признакам зеркальности при рисовании соответствующей схемы (так же, как и вычерчивании плана палаты и плана пути) следует относиться с полным вниманием. Примеры нарушений, встречающихся при выполнении этих проб, были даны выше.