А) Исследование осязательной чувствительности

Исследование осязательных функций располагает целой серией приемов, часть из которых направлена на изучение наиболее элементарных индикаторов—остроты кожной чувствительности (болевой, тепловой и тактильной), в то время как другая часть обеспечивает изучение более сложных форм различительной осязательной чувствительности, которую Хэд (1920) в свое время обозначил как «эпикритическую».Во всех этих случаях исследующий пытается насколько возможно исключить участие аппарата мышечно-суставной и зрительной рецепции больного, поэтому все исследования проводятся, как правило, на неподвижной конечности больного и при исключении его зрения.

Исследование кожной чувствительности[5] начинается с изучения наиболее элементарных осязательных функций — ощущений прикосновения. Для этих целей обычно применяются волоски Фрея, позволяющие измерить остроту осязательной чувствительности. Обычно на пальцы, ладонь, предплечье или плечо больного наносятся прикосновения, сначала наиболее слабые, затем более сильные, и устанавливается порог, вслед за которым раздражения волоском начинают отчетливо восприниматься. Снижение чувствительности на одной стороне тела является, как правило, показателем поражения заднецентральных отделов противоположного полушария или соответствующих проводящих путей.

Проводя опыт с исследованием порогов осязательной чувствительности, следует учитывать, что эти пороги меняются в зависимости от частоты раздражений; поэтому обычно избирают частоту подачи раздражителей, выходящую из пределы нормального последействия осязательных ощущений. Рекомендуется варьировать интервалы между раздражениями, чтобы избежать ложных ощущений, проявляющихся при патологической инертности в каждом анализаторе, если раздражения следуют друг за другом с ритмичными интервалами.

К этим опытам примыкают и опыты, направленные на изучение наиболее простых форм различительной осязательной чувствительности. Для этой цели к коже больного прикасаются иногда острым, иногда тупым концом булавки, и ему предлагается оценить остроту прикосновения. Как и в первом случае, чередование острых и тупых прикосновений должно быть беспорядочно, так как стереотипное чередование вызывает у некоторых больных ложные оценки, которые могут говорить не только об изменениях кожной чувствительности, но и о тенденции перехода к инертным стереотипным ответам; подобные явления были описаны Е. Н. Правдиной-Винарской (1957) при изучении детей-олигофренов, но могут возникать и при иных органических поражениях мозга.

И в этих случаях следует иметь в виду, что оценки, даваемые больным, могут существенно изменяться в зависимости от темпа предъявления раздражений, с одной стороны, и в связи с истощением, с другой. Поэтому показателем патологии может быть не только наличие ошибочных ответов, но и изменение их количества в связи с учащением подачи сигналов и истощением больного.

Сенсибилизированным вариантом этой пробы может служить исследование, при котором больному в случайном порядке предлагают раздражение трех различных интенсивностей, и, больной должен оценивать их условными рангами (например, цифрой «1» обозначая наиболее слабый, а цифрой «3»—наиболее сильный раздражитель). Изменение ранговой оценки на «больной» руке при учащении подачи раздражителя или при длительном продолжении опыта может указывать на патологическое состояние кожного анализатора и давать материалы для динамической оценки этой патологии.

Существенной частью исследования осязательной чувствительности является исследование локализации прикосновения. Для этой цели к руке больного прикасаются острием и больному предлагают указать то место кожи, до которого дотрагивался экспериментатор. При нарушении осязательных функций чувство локализации может страдать и показ нужной точки на коже может значительно смещаться.

Сенсибилизированным вариантом этого опыта является прием, при котором больному предлагают показать данную точку не на той руке, к которой исследующий только что прикасался, а на другой руке; этот опыт требует не только сохранения точной локализации прикосновения, но и переноса его на симметричный участок кожи.

Обнаруженные в обоих случаях дефекты могут измеряться в миллиметрах (а иногда и сантиметрах) допускаемых больным смещений.

К этому опыту примыкает опыт с исследованием увеличительной пространственной чувствительности, или, точнее, опыт, направленный на оценку количества одновременно предъявляемых больному раздражений кожи.

Этот опыт может быть использован для двух различных целей: для исследования порогов пространственного различия кожных раздражений и для исследования сужения воспринимаемой информации, одновременно адресованной к кожному анализатору. Для первой задачи используется широко известный циркуль Бебера; исследующий, постепенно раздвигающий ножки этого циркуля, устанавливает тот порог, при котором больной начинает различать два прикосновения. Эти пороги в пораженных участках кожи бывают значительно повышены.

Для второй задачи опыт проводится иначе. Исследующий предъявляет больному два одновременных кожных раздражения, прикасаясь к участкам кожи, которые отстоят друг от друга настолько далеко, что адресованные им прикосновения заведомо выходят за пределы порогов различительной чувствительности. Явление, возникающее при патологических состояниях мозга и хорошо изученное рядом авторов (ср. Тейбер, 1959 и др.), заключается в том, что больные с поражением теменных отделов мозговой коры в состоянии одновременно различать только одно прикосновение и при предъявлении двух одновременных кожных раздражений игнорируют то из них, которое обращено к пострадавшей зоне. Поэтому больные с поражением правого полушария обычно замечают лишь прикосновение к правой стороне и не замечают раздражения, адресованного к левой стороне тела, хотя отдельно предъявленное такое раздражение хорошо различается. Явление сужения тактильной чувствительности описанного типа может быть поэтому ценным сенсибилизированным признаком одностороннего снижения кожной чувствительности.

Последней пробой, направленной на изучение осязательных функций, является проба на различие направления пассивно двигаемой кожи и проба на различие фигур- (чисел, букв), которые исследователь чертит на коже больного. Обе эти пробы хорошо известны в клинике и не требуют специального описания.

Следует лишь отметить, что все сказанное выше относительно темпа предъявления раздражителей и необходимости предъявлять их без определенного стереотипного порядка относится и к этой группе проб и что изменение адекватных ответов в зависимости от учащения подачи раздражителей, истощения больного и усвоения им определенного стереотипного порядка проявляется здесь так же, как и в перечисленных выше пробах.

Необходимо также отметить, что точность ответов (особенно в последней из указанных проб) в высокой степени зависит от числа возможных альтернатив; поэтому если больной предупрежден о том, что исследующий будет вычерчивать на его руке лишь две фигуры (круг и крест), различение их оказывается гораздо легче, чем если больной не предупреждается о том, что именно будет вычерчиваться на его руке; по этой же причине переход от вычерчивания фигур к вычерчиванию цифр может существенно снизить точность оценок.

Нарушение осязательных функций может иметь место при различной локализации поражения мозга; однако первичное нарушение этих функций указывает на поражение постцентральных, а иногда и задне-теменных отделов коры противоположного полушария. Однако, как показали последние исследования Тейбера и его сотрудников (Семмес, Вейнштейн, Гент и Тейбер, 1960), нарушение различных видов кожной чувствительности может быть симптомом неодинаковых по расположению поражений. Так, нарушение остроты осязательной чувствительности правой руки может указывать как на поражение сензомоторной, так и на поражение постцентральной области левого полушария, в то время как нарушение различения двух точек и направления пассивного движения кожи может иметь место как при поражении постцентральной коры, так и при поражениях теменной области левого полушария, расположенной каудально. Интересным является также и тот факт, что согласно этим авторам, нарушения осязательных функций правой (ведущей) руки, как правило, вызываются гораздо более концентрированными поражениями левого полушария, обычно не выходящими за пределы сензомоторной, постцентральной и заднетеменной области; в отличие от этого нарушение осязательной чувствительности левой руки может быть вызвано поражениями правого полушария, выходящими за пределы только что указанных зон, а иногда даже возникает в результате поражений одноименного (левого) полушария. Этот факт более концентрированной локализации высших осязательных функций в пределах левого (ведущего) полушария является очень интересным и заслуживает дальнейших специальных исследований.

Поражения, расположенные вне сензомоторной, постцентральной и заднетеменной области левого полушария, обычно не вызывают нарушений осязательной чувствительности, и наблюдаемые в этих случаях дефектные оценки могут быть отнесены за счет той общей инертности раз возникших стереотипов, которые могут появляться при общемозговых нарушениях, снижающих подвижность нервных процессов и иногда возникающих при отвлечении внимания.

Нарушения динамики осязательной чувствительности, проявляющиеся в изменении ранговых оценок, нестойкости вызываемых раздражителями ориентировочных рефлексов и с особенной отчетливостью выступающие при длительном проведении исследований в условиях припороговых раздражений, представляют особый интерес и могут быть использованы как тонкие симптомы нарушения работы кожного анализатора. Мы не располагаем, однако, достаточными фактами, позволяющими описать эти явления.