А) Предварительные замечания

Исследование высших зрительных функций, и, в частности, оптического гнозиса, является важным разделом клинико-психологичейкого исследования, посвященного задачам топической диагностики мозговых поражений[6]. Оно дает возможность установить не только состояние корковых отделов зрительного анализатора, но иногда констатировать нарушения, которые далеко выходят за его пределы, но все же отражаются на процессах зрительного анализа и синтеза.

Анализу высших зрительных функций всегда должно предшествовать возможно более тщательное исследование таких элементарных сторон зрения, как его острота, состояние цветного зрения, сохранность полей зрения и, наконец, особенности зрительной адаптации. Такое нейроофтальмологическое исследование необходимо потому, что оно сразу же дает возможность установить наличие нарушений зрения и тем самым снижает возможность ошибочного толкования наблюдаемых дефектов зрения как оптико-гностических расстройств. Оно необходимо и потому, что, как показывают многочисленные исследования, на которых мы уже останавливались выше (II, 3, а),.не существует резких границ между нарушением элементарных и высших зрительных функций. В основе сложных нарушений зрительного восприятия нередко лежат такие явления, как «астения зрения», нарушение нормальной зрительной адаптации и т. д.

Исследование основных зрительных функций проводится обычными методами, принятыми в нейроофтальмологии, и мы не будем на них останавливаться. Однако, проводя исследование этих функций, следует помнить, что при обычно применяемых приемах оно опирается на речевые ответы испытуемого. Поэтому как состояние речи больного, так и его сознание имеет существенное влияние на суждения больного, которое требуется при его нейроофтальмологическом исследовании. Оценка данных, получаемых при исследовании элементарных зрительных функций как у больных с грубым нарушением внимания (например, патологическим сужением или инертностью его), так и у больных с ас-понтанностью и явлениями патологической инертности (не говоря уже о больных с афазией, алексией и т. п.), должна быть очень осторожной и всегда делаться с учетом особенностей поведения больного.

В силу этих обстоятельств в отдельных случаях приобретают большое значение лабораторные методы, исследования зрительных функций, использующие объективные проявления ориентировочного рефлекса на появление или изменение зрительных раздражителей. Они заключаются в том, что испытуемому предъявляют соответствующий зрительный сигнал и регистрируют те объективные двигательные, вегетативные и элек-трофизиологичёские реакции, которые могут оцениваться как компоненты ориентировочного рефлекса. Эти реакции могут отсутствовать при понижении интенсивности сигнала, и их регистрация может использоваться в качестве приема объективного исследования порогов чувствительности. Если один и тот же раздражитель повторяется много раз подряд, эти реакции (напряжение мышц шеи, кожно-гальванический рефлекс, сужение сосудов, депрессия альфа-ритма и т. д.) могут угасать, но они снова появляются при изменении раздражителя. Этот факт может быть использован для оценки дифференцировочных реакций и, в частности, может служить объективным приемом для оценки различия интенсивности света и цветовой чувствительности. Наконец, если освещать тонким пучком света определенный пункт сетчатки и регистрировать возникающие при этом компоненты ориентировочного рефлекса, а затем передвигать этот пучок, то можно использовать этот прием для объективной периметрии.

Применение всех этих методов к клинике мозговых поражений имеет, однако, ограниченное значение не только из-за их сложности, но и из-за, того, что сама динамика ориентировочного рефлекса может в этих случаях значительно нарушаться. Поэтому мы лишь упоминаем об этих приемах исследования, отсылая для подробного ознакомления с ними к специальным источникам (Е. Н. Соколов, 1958, 1959),'.

Из всех элементарных предпосылок высших зрительных функций исследование двух показателей представляет специальный интерес и должно быть отмечено особо. Речь идет об исследовании полей зрения и движения глаз.

Исследование полей зрения в нейроофтальмологической практике проводится обычно с помощью периметрии, при которой, как известно, испытуемый должен фиксировать взор на неподвижной точке, одновременно оценивая появляющийся на периферии сигнал.

Следует отметить, что такое исследование предполагает, что больной может одновременно воспринимать две точки: находящуюся в центре (фиксационную) и-появляющуюся на периферии. Однако, как мы уже указывали выше (II, 3, в), именно это условие оказывается для ряда больных недоступным. При патологическом состоянии затылочной коры больной часто оказывается в состоянии одновременно воспринимать только один раздражитель (Балинт, 1909; А. Р. Лурия, 1959 и др.). Это патологическое сужение «зрительного внимания» может существенно осложнить периметрию и привести врача к неправильной оценке полей зрения. Поэтому при нейроофтальмологическом исследовании больных с очаговыми поражениями мозга эта возможность должна тщательно учитываться.

Важной характеристикой сужения зрительного поля, если оно наблюдается, является та степень, с которой этот дефект учитывается и компенсируется больным. В ряде исследований (А. Р. Лурия и А. В. Скородумова, 1950 и др.) было показано, что правосторонняя гемианопсия, сопровождающая поражение ведущего левого полушария, как правило, учитывается больным и компенсируется соответствующим перемещением взора. В отличие от этого левосторонняя гемианопсия, возникающая при поражении правого полушария, часто входит в синдром анозогнозии, а поэтому не воспринимается больным, не компенсируется переведением глаза в левую сторону и, таким образом, приобретает «фиксированный» характер. Изучение этих обеих форм гемиа-нопсии с помощью периметрии не приводит к нужным результатам. Для этой цели следует применить иные методы, в частности^ предложить больному, находящемуся в свободной обстановке (без фиксации его взора), пересчитать лежащие перед ним на столе карточки или прочесть достаточно крупно написанный текст. Игнорирование левой стороны зрительного поля, характерное для левосторонней фиксированной гемианопсии, может при этой пробе выступить достаточно отчетливо.

Второй существенной стороной нейроофтальмологического исследования является исследование движений глаз, или, точнее, исследование движений взора.

Известно, что всякое сложное зрительное восприятие осуществляется не покоящимся взором, но предполагает постоянное передвижение глаз, «ощупывающих» рассматриваемый предмет, фиксирующих его отдельные признаки. Поэтому исследование движений взора является важным компонентом изучения зрительных функций.

Две возможные формы движения глаз должны быть предметом тщательного исследования у больного с очаговым поражением мозга; их можно условно обозначить как элементарные (рефлекторные) и сложные (психомоторные). В первом случае дело идет о рефлекторной фиксации появившейся зрительной точки с таким поворотом глаза, который обеспечивает проекцию этой точки на центральное поле зрения. Такое движение глаз осуществляется на низшем (стволовом) уровне или при участии задних глазодвигательных центров коры и нарушается при их поражении.

Во втором случае речь идет о направлении взора по словесной инструкции или согласно собственному намерению больного и имеет сложный рефлекторный характер. Оно осуществляется при участии второй сигнальной системы.и преимущественно нарушается при поражении передних глазодвигательных центров или расположенных впереди от них областей лобной коры; этот вид регуляции движений глаз имеет решающее значение в активном рассматривании объекта. Именно поэтому-внимательное исследование движения глаз может иметь очень большое значение (А. Р. Лурия и Е. Д. Хомская, 1962).

Клиническое исследование движений глаз проводится простыми способами. Для исследования рефлекторного движения глаз исследующий, стоящий перед больным, должен в одном случае предъявлять ему какой-нибудь яркий предмет (например, лампочку) то в правом, то в левом поле зрения, наблюдая, как больной фиксирует на нем взор, либо же, фиксируя взор больного на своем пальце (или лампочке), постепенно переводить его то вправо, то влево, наблюдая, как взор следует за этим предметом.

Для исследования сложных («психомоторных») движений взора больному предлагают «посмотреть направо» или «посмотреть налево». В специальных пробах та же инструкция «посмотреть направо» проводится в осложненных условиях — яркий или привлекательный предмет появляется с другой стороны и для выполнения инструкции больной должен затормозить рефлекторное движение взора, направленное в обратную сторону.

Совпадение результатов движения глаз в обоих случаях (одинаковая быстрота, объем и устойчивость движений как при рефлекторной пробе, так и при словесной инструкции) говорит о сохранности обеих упомянутых систем. Относительная сохранность рефлекторных движений глаз при отсутствии или даже нарушении движения глаз по словесной инструкции (замедленность, меньшая амплитуда и легкая истощаемость взора в этих условиях) (см. рис. 117) может свидетельствовать о существенном нарушении тех аппаратов мозговой коры, которые связаны с этим высшим уровнем регуляции движения глаз. Это заставляет исследующего с особенным вниманием отнестись к нарушениям активного рассматривания объекта и учитывать этот фактор при оценке возможных нарушений зрительного восприятия.

Для более точной регистрации движений глаз используются специальные лабораторные приемы. Они связаны либо с кинематографической регистрацией движения глаз с последующей автоматической обработкой полученных данных (А. Р. Шахно-вич, 1959), либо с регистрацией движения глаз путем записи движений зайчика от укрепленного на роговице зеркальца (А. Л. Ярбус, 1956, 1961), либо с помощью методики окулографии, либо же, наконец, с регистрацией движения зрачка. Последняя осуществляется системой, включающей фотоэлементы и передающей движения глаз на движущуюся ленту (А. Д. Владимир01В и Е. Д. Хомская, 1961).

Примеры использования методики А. Л. Ярбуса для регистрации движения глаз при рассматривании сложного изображения у больных с поражением лобных долей мозга уже были приведены выше (II, 5, д).

Эти лабораторные приемы требуют специальных технических средств и не всегда могут быть использованы в клинической практике.