В) Исследование счетных операций

Исследование счетных операций непосредственно примыкает к исследованию структуры числовых представлений. Оно ставит перед собой задачу изучить, в каком состоянии находится у больного возможность 'использовать разрядное строение числа для выполнения ряда операций счета.

Исследование счетных операций включает ряд проб, характеризующихся различной сложностью и отражающих процессы, протекающие на разных уровнях. В наиболее простых из них (например, сложение или вычитание однозначных или приближающаяся к ним операция сложения «столбиком») счетные операции не выходят за пределы хорошо упроченных навыков и имеют относительно простое строение. При сложении и вычитании, выходящих за пределы десятка и требующих промежуточных операций (дробление слагаемых на группы, выполнение операций с округленными числами и последующим присоединением остатка), действия носят уже значительно более сложный характер. В еще более сложных случаях (сложение или вычитание многозначных с многократным переходом через десяток, сложное умножение и деление, производимые «в уме») процесс становится еще труднее, а удельный вес операций в мнестическом плане еще более возрастает. Наконец, этот процесс достигает максимальной сложности в счетных операциях с дробями, где наглядные компоненты отступают на задний план и центральная часть операции протекает в плане отвлеченных вербально-логических действий.

Исследование счета начинается с проб на проверку простых автоматизированных счетных операций, таких, как таблица умножения или сложение и вычитание в пределах десятка. Эти операции больной должен производить устно или письмеяно, а при нарушениях речи показывать результат этих простейших операций на пальцах.

Пробы на выполнение простых, хорошо упроченных счетных операций обычно дают возможность выявить лишь самые грубые формы афазических расстройств и наиболее резко выраженные формы распада понятия числа при особенно массивных поражениях.

Центральное место исследования занимают опыты с изучением сложных счетных операций. Для этого больному предлагают производить в уме сложение и вычитание с переходом через десяток (например, 27+8; 31—7; 41—14). Больному предлагают выполнять операцию устно, с проговариванием ее составных частей.

В контрольных опытах операция может усложняться, для чего больному предлагают выполнять ее в уме, сообщая лишь конечный результат, или упрощаться, для чего ее разрешают производить в письменном виде. Для обеспечения последовательного анализа результатов эту операцию письменного счета предлагают производить в двух формах: сначала путем письменного счета «в строчку», при котором у больного устраняется необходимость держать все элементы в памяти, но сохраняется необходимость проделывать все промежуточные операции «в уме», а затем «столбиком», когда снимаются и эти трудности, и вся операция сводится к сложению и вычитанию однозначных с автоматическим получением более сложного конечного результата.

Исследующий внимательно наблюдает за тем, -как совершается операция, сохраняет ли больной разрядное строение чисел, не делает ли он ошибок в пространственной организации счета, не упрощает ли он операцию, опуская ее отдельные звенья, и, наконец, в какой мере он пользуется письменными «опорами» или громкой устной речью.

Для специального анализа того, насколько прочно операции счета продолжают оставаться в пределах разрядного строения числа, те же пробы могут быть предложены в усложненном виде. Для этой цели больному предлагают пример на сложение или вычитание, причем числа располагаются не в привычной, хорошо упроченной форме, а либо в виде вертикально расположенных групп (а), либо, же (при вычитании) в таком виде, что уменьшаемое располагается под вычитаемым (б). Нарушение разрядного строения числа может в этих случаях проявляться в том, что операция, лишенная опоры на хорошо упроченные стереотипы, распадается, и больной начинает складывать элементы разных разрядов или вычитать меньшее число из большего, независимо от его положения.

Для специального изучения степени сознательности счетных операций применяются пробы, направленные на анализ отношения больного к счетному знаку или на анализ осознания проделанной операции.

Для этой цели больному предлагают примеры с готовым решением и пропущенным знаком (типа 10...2=8; 10...2=5; 10...2==12; 10...2=20) или с пропущенным числом (типа 12—...=8; 12+...== 16); больной должен заполнить пропуск. Эти пробы исключают автоматизированное выполнение операции и предполагают сознательное отношение к характеру производимой операции или к ее составным частям.

Диссоциация в виде возможности практического выполнения операций, входящих в предыдущие разделы исследования, и невозможности осознать эту операцию представляет важный симптом для характеристики интеллектуальных дефектов больного.

Особое место в исследовании счета занимают пробы на серийные счетные операции. Эти пробы применяются в тех случаях, когда необходимо выяснить, достаточно ли прочно больной сохраняет следы отдельных звеньев операции и не проявляются ли у больного персеверации, мешающие выполнению задания. Для этой цели больному предлагают примеры, состоящие не из двух, а из трех звеньев (типа 12+9—6 или 32—4+9), требующие удержания в памяти частей этой операции. Всякое ослабление мнестических процессов приводит к тому, что первая часть операции тормозит последующую, и, выполнив первую часть, больной повторяет: «12+6=18... и потом что?» или же персеверирует последнюю цифру заданного примера.

Особое место занимает опыт, который во многих случаях приобрел едва ли не центральное значение. Речь идет о выполнении серии последовательных счетных операций, типичным примером которых является отсчитывание от 100 по 7 или по 13. Эта проба предъявляет особенно высокие требования к подвижности нервных процессов на уровне второй сигнальной системы. Произведя вычитание, больной сразу же должен превратить полученную разность в уменьшаемое и оперировать уже с полученным результатом; все эти операции должны производиться «на следах» с постоянным переходом через десяток с промежуточным дроблением чисел, присоединением остатка и т. д.

Во многих случаях даже при полной сохранности разрядного строения чисел эта операция, требующая большой устойчивости и высокой избирательности и подвижности процессов, оказывается невыполнимой. В этих случаях больной правильно начинает операцию, но скоро перестает адекватно ее выполнять, либо выпускает ее отдельные звенья, либо же заменяет подлинный счет персевераторным повторением одной операции (100—93—83—73—63...) и т. п. Как мы увидим ниже, такого типа ответы особенно характерны для счетных операций больных с инактивностью и инертностью высших нервных процессов.

Первичные нарушения счетных операций или явления первичной акалькулии возникают в случаях поражения нижнетеменных (или теменно-затылочных) отделов левого полушария мозга. Именно в этих случаях непосредственное нарушение зрительно-пространственных синтезов и может привести к выраженным нарушениям счетных операций. Разрядное строение числа может здесь легко распадаться и больной начинает испытывать заметные затруднения в счетных операциях.

Даже в относительно стертых случаях поражения теменно-затылочных систем операции, требующие прочного сохранения разрядов, становятся настолько нестойкими, что стоит внести в опыт небольшое усложнение, чтобы четкие, разрядно-организованные счетные операции распались. В этих случаях больной теряет правильное направление промежуточных счетных операций, не может удержать синтетическое целое при счете и легко 'превращает счет в отдельные изолированные фрагменты.

Подробное описание синдрома первичной акалькулии, данное выше (II, 3, е), позволяет нам не повторять анализа входящих в него нарушений.

Вторичные нарушения счетных операций могут иметь место и при других очаговых поражениях мозга. Больные с поражением левой височной области и синдромом акустической афазии могут сохранять счетные операции, если они производятся на бумаге. Не обнаруживая первичного нарушения пространственно ориентированных операций, сохраняя как значение отдельных цифр, так и разрядную структуру числа, они испытывают значительные затруднения как только переходят к устному счету или к таким сложным счетным операциям, пр'и которых отдельные звенья должны выполняться «в уме» и опираться на речевые процессы. Характерным для этих больных является не только «отчуждение смысла» называемых цифр или знаков, но и значительная нестойкость следов их словесных обозначений. Поэтому, эти больные проявляют грубые дефекты во всяком устном счете, продолжая испытывать затруднения и в тех 'видах письменного счета, которые включают в свой состав переход через десяток и другие промежуточные операции. Легко решая примеры, расположенные «столбиком», они затрудняются при решении примеров, расположенных «в строчку»; решение серийных (состоящих из трех звеньев) примеров неизменно вызывает у них затруднения. Поэтому больные даже с относительно стертыми формами так называемой акустико-мнестической афазии легко выполняют первую часть такого задания, но сразу же теряют его последнюю часть.

Существенные, но значительно менее изученные дефекты счетных операций наступают и при явлениях моторной афазии. Эти дефекты связаны с тем, что в этих случаях внутренняя речь может оказаться глубоко дефектной. В этих условиях выполнение сложных операций счета «в уме» и переключение с одного числового комплекса на другой могут протекать с трудом. В связи с этим дефектом больные с моторной афазией часто обнаруживают тенденцию перейти к упрощенным формам присчитывания или отсчитывания по единицам, которые заменяют у них операции «табличного счета», и нередко продолжают пользоваться этим приемом, несмотря на то, что разрядное строение числа остается у них сохранным.

Очень своеобразный характер носят нарушения счетных операций при поражениях лобных долей мозга. В этих случаях как разрядная структура числа, так и элементарные счетные операции могут оставаться сохранными (исключением являются лишь наиболее грубые формы «лобного синдрома»); однако в силу нарушения избирательности процессов и регулирующей роли системы словесных связей (см. 11,5, г—ж) детерминирующая роль задачи может оказаться настолько ослабленной, что адекватное выполнение нужных счетных операций резко страдает. 'В этих случаях оно подменяется «всплыванием» побочных связей, отдельными фрагментарными подсчетами, которые сами по себе выполняются правильно, но теряют связь с условиями задачи[12].

Особенно отчетливые дефекты проявляются у больных с «лобным синдромом» в выполнении серийных счетных операций и прежде всего при пробе отсчета от 100 по 7. Именно при этой пробе особенно часто встречаются случаи, когда больные выполняют операции отсчета от 100 по 7 лишь частично; так, например, вместо того чтобы облегчить операцию перехода через десяток последовательным вычитанием двух составных элементов числа 7 с округлением уменьшаемого (например, превращение операции 93—7 в операцию 93—3—4), они выполняют лишь первую часть операции (93—3==90), а затем, перейдя через десяток, не вычитают оставшуюся часть, а прямо переносят ее на следующий десяток (получая таким образом 84 вместо 86); иногда больные персеверируют обозначение десятка, говоря вместо 86—96; наконец,в случаях особенно выраженного «лобного синдрома» у больных происходит фактический отказ от выполнения предложенного задания и замена его инертным стереотипом (типа 100—93—83—73—63...), о котором мы уже говорили выше.

У больных с общемозговыми нарушениями (гипертензионный синдром, общее ослабление корковых процессов) могут быть заметные нарушения в счетных операциях, которые обычно носят комплексный и волнообразно протекающий характер и которые проявляются особенно резко в фазе истощения.