Префронтальные конвекситальные синдромы или классические лобные синдромы.

В одних случаях проявляются в виде грубого развернутого лобного синдрома, с грубым нарушением поведения, распадом даже простейших программ целенаправленной психической д-сти; в других поражение префронтальных отделов коры протекает почти бессимптомно и характерные для лобного синдрома нарушения ВПФ проявляются только в специальных сенсибилизированных условиях опыта. Эту вариативность синдромов поражения префронтальной конвекситальной коры (ПКК)нельзя объяснить только массивностью поражения мозга. Одна из особенностей "лобного синдрома", связываемого обычно с дисфункцией именно префронтальных отделов, осложняющая как его описание, так и клиническую нейропсихологическую диагностику - разнообразие вариантов по степени выраженности синдрома и входящих в него симптомов. А.Р. Лурия и Е.Д. Хомская (1962) указывают на большое количество детерминант, определяющих варианты лобного синдрома. К ним относятся локализация опухоли в пределах префронтальных отделов, массивность поражения, присоединение общемозговых клинических симптомов, характер заболевания, возраст больного и его преморбидные особенности Известно, что высокий уровень сложившихся форм поведения и профессиональных особенностей даже при тяжелой патологии префронтальных отделов определяет доступность выполнения больным достаточно сложных видов деятельности. Это вынуждает предположить, большую исходную вариативность префронтальных отделов коры по сравнению с другими корковыми структурами, + большую чувствительность префронтальных отделов мозга к действию различных факторов (Н\р возраста).

Лобные синдромы включают несколько групп симптомов: 1). центральными симптомами (особенно при массивных поражениях) являются общие нарушения поведения и личности больного, к-е проявляются в нарушениях «внутреннего плана» д-сти, потере целесообразности отдельных поведенческих актов (замене их на штампы), в нарушениях произвольной регуляции поведения, изменении эмоционально-личностной, мотивационной сферы (исчезновении профессиональных интересов, привязанности к родным и т.д.). на этом фоне проявляются нарушения частных видов психической д-сти (их регуляторных, активационных и избирательных аспектов). В двигательной сфере наблюдаются нарушения более сложного характера. Двигательные симптомы проявляются в дефектах регуляции сложных произвольных движений и действий, которые обозначаются как регуляторная апраксия или «апраксия целевого действия». Ведущую роль в целевой апраксии играют нарушения речевого опосредования движений, нарушения из регуляции с помощью речи. Эти нарушения можно видеть как при выполнении словесных инструкций, данных экспериментатором, так и при выполнении движений, регулируемых собственными намерениями, в том числе и сформулированными в речевой форме. Для префронтальных больных характерны сложные (системные по Лурия) персеверации, отражающие трудности переключения целой программы действия. Так, больной после письменного счета может написать слово «дом» как «3,3,3», где персеверирует уже не отдельный исполнительный двигательный акт (или элемент движения), а программа целого действия – в данном случае программа написания цифр. Цифра «3» - тоже не случайна – в слове дом три буквы, к-е больной и изобразил в виде трех цифр 3. Р егуляторную апраксию, или апраксию целевого действия можно видеть в таких экспериментальных заданиях, как выполнение условных двигательных реакций. В наиболее грубых случаях больной может продолжать актуализировать сложившийся стереотип движения рук при прекращении подачи стимулов. Так, выполняя инструкцию "сожмите мою руку 2 раза", больной пожимает ее неоднократно или просто сжимает однократно, длительно.

Еще одна особенность в нарушении выполнения двигательных программ может быть выделена в качестве второго ведущего признака.

Нарушение регулирующей функции речи. Речевой эквивалент (инструкция) усваивается и повторяется больным, но не становится тем рычагом, с помощью которого осуществляется контроль и коррекция движений. Вербальная и двигательная компоненты деятельности как бы отрываются, отщепляются друг от друга. В наиболее грубых формах это может проявляться в замене движения воспроизведением вербальной инструкции. И нарушение произвольной регуляции деятельности, и нарушение регулирующей функции речи находятся в тесной связи между собой и во взаимосвязи с еще одним симптомом – инактивностью больного, имеющего префронтальное поражение.

Инактивность как недостаточная интенция в организации поведения в выполнении движений и действий может быть представлена на различных этапах. На этапе формирования намерения она проявляется в том, что предлагаемые больному инструкции и задания не входят во внутренний план его активности, в соответствии с чем больной, если и включается в деятельность, то замещает требуемую по инструкции задачу стереотипом или эхопраксией. При сохранности активности на первом этапе (больной принимает инструкцию) инактивность можно видеть на этапе формирования программы исполнения, когда правильно начавшаяся деятельность в конечном счете заменяется уже сложившимся стереотипом. Наконец, инактивность больного может быть выявлена на третьем этапе – сличения образца и полученного результата деятельности.

Дефекты произвольной регуляции деятельности в сочетании с инактивностью проявляются и в речевой деятельности больных. Их спонтанная речь обеднена, они утрачивают речевую инициативу, в диалоге преобладают эхолалии, речевая продукция изобилует стереотипами и штампами, несодержательными высказываниями. Также, как и в других видах деятельности, больные не могут построить программу самостоятельного рассказа на заданную тему, а при воспроизведении рассказа, предложенного для запоминания, соскальзывают на побочные ассоциации стереотипно-ситуационного плана. Такие нарушения речи квалифицируются как речевая аспонтанность, речевая адинамия или динамическая афазия.

2) Другую группу симптомов составляют симптомы нарушения Ψ структуры различных видов познавательной психической д-сти – гностической, мнестической, интеллектуальной. При решении зрительных гностических задач (типа рассматривания «загадочных картинок» и т.п.) больные теряют задачу, у них нарушен активный зрительный поиск, отсутствует построение гипотез, последовательность в просмотре картин, т.е. нарушены структурные компоненты произвольной гностической д-сти. При запоминании словесного (или любого другого) материала страдает стратегический аспект д-сти. Больные многократно воспроизводят 3-4 слова из 10 («плато»кривой запоминания лобных больных), не стараясь запомнить и воспроизвести большее кол-во. Нарушены процессы и произвольного запоминания, и произвольного воспроизведения мнестического материала. При решении арифметических задач у них отсутствует этап предварительной ориентировки в условиях задачи и формирования плана ее решения. Больные производят случайные операции с числами, данными в условии задачи, без сличения их с основной целью. Во всех случаях ошибки больными не осознаются и не корректируются самостоятельно. В интеллектуальной сфере нарушается, как правило, целенаправленная ориентировка в условиях задачи и программа действий, необходимых для реализации мыслительных операций.

Несмотря на доступность единичных операций вычитания, в условиях серийного счета выполнение задания сводится к замене программы фрагментными действиями или стереотипами В наглядно-мыслительной деятельности, моделью которой является анализ содержания сюжетной картинки, наблюдаются аналогичные трудности. Из общего "поля" картинки больной импульсивно выхватывает какую-либо деталь и в дальнейшем высказывает предположение о содержании картинки, не проводя сопоставления деталей друг с другом и не осуществляя коррекции своего предположения в соответствии с содержанием картинки. Процесс наглядного мышления заменяется и здесь актуализацией стереотипа, вызванного фрагментом картинки.

Мнестическая деятельность больных нарушается прежде всего в звене своей произвольности и целенаправленности. у этих больных отсутствуют первичные нарушения памяти, но крайне затруднена возможность создавать прочные мотивы запоминания, поддерживать активное напряжение и переключаться от одного комплекса следов к другому. При заучивании 10 слов больной с лобным синдромом легко воспроизводит 4-5 элементов последовательности, доступные непосредственному запоминанию при первом предъявлении ряда, но при повторном предъявлении не происходит увеличения продуктивности воспроизведения

3) Особую группу симптомов составляют явления адинамии познавательной д-сти и прежде всего на вербально-логическом уровне. Эти симптомы входят в картину динамической афазии, но в лобных синдромах они принимают более генерализованный хар-р, распространяясь на все виды познавательной д-сти. Во всех видах познавательной д-сти проявляются также симптомы инертности, ригидности, трудности переключения с одного «умственного действия» на другое.

Таким образом, для префронтального лобного синдрома характерно нарушение произвольной организации деятельности, нарушение регулирующей роли речи, инактивность в поведении и при выполнении заданий нейропсихологического исследования. Этот комплексный дефект особенно отчетливо проявляется в двигательной, интеллектуальной мнестической и речевой деятельности.

Поражения лобных долей мозга сопровождаются выраженными нарушениями эмоциональной сферы (по знаку, интенсивности, самооценке, регуляторным аспектам), причем состояния эйфории или депрессии и безразличия (т.е. нарушения эмоций по знаку) связаны со стороной поражения. Степень выраженности указанных расстройств у разных больных различно, но общие основания (факторы) этих симптомов можно обнаружить у любого больного, имеющего поражение конвекситальных отделов префронтальной области мозга.