Система управления здравоохранением в СССР

Советская модель здравоохранения, известная как «модель Семашко», названа в честь народного комиссара здравоохранения, при котором она зародилась. Провозглашение права на бесплатное медицинское обслуживание вскоре после революции привело к тому, что здравоохранение полностью перешло в руки государства, что лишило врачей профессиональной автономии. Медицинских ассоциаций способных воздействовать на принимаемые решения не существовало. В мощнейшем государстве, каким был Советский Союз, здравоохранение, как и все отрасли производственной и непроизводственной сферы народного хозяйства, было частью государства, существовало для государства и содержалось за его счет (6). Министерство здравоохранения полностью управляло системой и определяло политику в области здравоохранения.

Министерство представляло собой крупную, разветвленную иерархическую структуру, с подразделениями на различных уровнях. Направления подотчетности распределялись по четырем уровням государственного управления: республиканский, областной, городской и районный, в рамках которых обслуживалось частично одно и то же население. Чтобы все это функционировало как единый механизм, здравоохранение было построено по военному образцу. В результате больных отдаленных уголков могли по путям последовательности и преемственности оказания медицинской помощи добраться до ведущих всесоюзных центров.

Медицинское обслуживание осуществлялось в рамках разветвленной сети городских и сельских учреждений, которые оказывали медицинские услуги на республиканском, областном, районном и городском уровне. Доступ к услугам системы здравоохранения определялся либо местожительством, либо местом работы, через поликлиники. Выбор врача для большинства простых граждан был невозможен. Члены определенных организаций, высокопоставленные начальники имели доступ к разветвленной сети элитных клиник, таким образом, провозглашенный принцип равноправия нарушался.

Стационарное лечение в городах проводилось в многочисленных специализированных больницах. Ядром системы стационарной медицинской помощи являлись больницы трех видов: взрослые, детские и родильные дома (включая специализированные).

Кроме того, существовали самостоятельные административные структуры для отдельных заболеваний - диспансеры. Диспансеры предназначались для лечения туберкулеза, инфекций, передающихся половым путем (кожно-венерологические), психиатрических, наркологических и онкологических заболеваний. В диспансерах существовали стационарные и амбулаторные отделения.

Первичную медицинскую помощь в городах оказывали взрослые и детские поликлиники. Они обслуживали конкретную территорию (участок); в поликлиниках работали врачи-терапевты и специалисты.

Медицинская помощь в сельской местности была сосредоточена в центральных районных больницах. В них обычно работали отделения для детей и взрослых, родильные и инфекционные отделения и поликлиники при больницах. В сельской местности существовали разнообразные медицинские учреждения; при маленьких сельских больницах обычно имелась поликлиника, которая обслуживала данную территорию.

Первичную медицинскую помощь оказывали сельские амбулатории, обслуживающие, как правило, 1500 - 1600 человек. В их штате должны были быть терапевт для взрослых, педиатр, акушер, часто - стоматолог. На практике многих этих учреждений был не укомплектован и нередко состоял всего из одного терапевта. Самое низшее звено - фельдшерские пункты. Фельдшер представляет собой помощника врача, который живет в соответствующей местности, имеет базовую подготовку и оборудование и отвечает за санитарно-просветительскую работу и простейшие медицинские услуги, а также оказание первой помощи в экстренных ситуациях. Развитие вертикальной системы здравоохранения осуществлялось в условиях командно-административной экономики, для которой здравоохранение было приоритетом на уровне и первичной, и специализированной медицинской помощи. Особое внимание специализированной лечебной помощи было прямой реакцией на ее дефицит в досоветский период.

Большинство национальных программ, в частности программа вакцинации и борьбы с туберкулезом, выполнялись в рамках самостоятельных вертикальных систем. Вертикально организованная санитарно-эпидемиологическая служба (СЭС) функционировала эффективно, особенно в борьбе с инфекционными заболеваниями, и финансировалась в достаточной степени.

В целом, по международным меркам советская система здравоохранения отличалась очень высоким уровнем ориентации на специалистов, трудоемкостью и энергоемкостью, масштабным по западным стандартам обеспечением кадрами (в том числе, медсестринскими), чрезмерно высоким уровнем развития стационарной помощи вторичного и третичного уровня и недостаточным уровнем сервиса, контроля результатов и управления.

Бюджетное финансирование имело сходство с пирамидой, когда речь идет о постоянных расходах. Чем больше основных фондов, больше врачей на окладах, тем больше будущие расходы, тем больше экономические потери вследствие неэффективности. Масштабные первоначальные вложения в отрасль повышают ее уровень - это первая фаза. Вторая фаза - стабилизация или застой - средств на расширение отрасли не хватает. Третья фаза - деградация - средств не хватает не только на развитие, но и на содержание.

Советская система здравоохранения формировалась в историческом контексте и прошла через несколько этапов. Борьба с эпидемиями и болезнями в масштабах большой страны требовала организационного единства системы здравоохранения и ликвидации ведомственной разобщенности, создания сети государственных лечебно - профилактических учреждений и аптек, преодоления острой нехватки медицинских кадров. Все эти меры, учитывая масштабность поставленных задач, были осуществимы лишь при наличии государственной системы здравоохранения, которая была образована в 1918 г.

Ученый медицинский совет, созданный в 1918 г., объединил сотни ученых, принял участие в организации медицинских научно-исследовательских институтов и реализации государственных программ по наиболее актуальным для того времени вопросам практического здравоохранения

Приоритетным принципом советской медицины, особенно в период ее становления, являлся ее государственный характер, что объединило вместе такие глобальные категории как централизованное управление, государственное финансирование и государственное планирование программ здравоохранения».

Системы социального и медицинского страхования существовали примерно до 1929 г. В этот период во многих губерниях еще продолжали действовать страховые кассы, которые вносили свой вклад в поддержку здравоохранения, строительство больниц, санаториев и т. д., однако отношения между страховыми кассами и органами здравоохранения были достаточно сложными, хотя именно страховые кассы покрывали от 70 до 80% расходов на бюджет здравоохранения.

В дальнейшем, в стране при существовании единой формы собственности на средства производства реальное место для медицинского страхования практически отсутствовало. Скрытой страховой схемы не существовало, государству полностью принадлежала система здравоохранения. В годы войны главными задачами здравоохранения стали: помощь раненым и больным воинам, медицинское обслуживание тружеников тыла, охрана здоровья детей и противоэпидемические мероприятия.

В 1944 г. была создана Академия медицинских наук СССР (ныне Российская академия медицинских наук). Академия медицинских наук объединила 28 ведущих научно исследовательских институтов, занимающихся исследованиями и лечением в собственных больницах, в которые направлялись пациенты из разных регионов.

В 1946 г. Народный комиссариат здравоохранения СССР преобразован в Министерство здравоохранения СССР. В целях обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи населению и повышения ее качества больницы стали объединять с поликлиниками и амбулаториями. Было развернуто крупномасштабное строительство лечебно - профилактических учреждений в районах новостроек крупных городов, в сельской местности и на целине.

Медицинское образование осуществляли медицинские институты, которые находились в совместном ведении Министерства здравоохранения и Министерства образования. Можно согласиться с тем, что принцип единства науки и практики в политике развития здравоохранения в тот период, что неразрывно связано с государственным характером здравоохранения.

До середины 1960-х советская медицина способствовала снижению смертности (в частности младенческой, хотя ее определение было изменено в целях пропаганды), увеличению продолжительности жизни, хотя вероятно большую роль сыграло повышение благосостояние граждан и изобретение антибиотиков. Однако после середины 60-х эпидемиологические тенденции перестали соответствовать таковым на западе. Избыточная централизация управления положила начало в развитии проблем всего здравоохранения.

Развитые капиталистические страны использовали новые подходы для борьбы с дегенеративными заболеваниями. Советское здравоохранение не смогло переориентироваться. В результате, разница в смертности в СССР и развитых странах начала увеличиваться с каждым годом. Как и ранее, отчасти это было связано и с факторами находящимися за пределами медицины. В значительной мере успех борьбы западных систем здравоохранения с дегенеративными и инфекционными заболеваниями был связан со службами общественного здоровья (здравоохранения), которые занимались в основном воздействием на немедицинские факторы, определяющие здоровье.

Другая возможная причина неудачи советской системы здравоохранения состояла в том, что в период правления Л.И. Брежнева расходы на содержание военного комплекса сильно возросли. Для того, чтобы достичь военного превосходства над Соединенными Штатами, при Валовом Внутреннем Продукте (ВВП характеризует: возможность экономики производить блага, а в социальной сфере - распределение на цели потребления, в СССР государство непосредственно определяло отраслевые пропорции) в четыре раза меньшем, СССР потребовалось подставить под удар все остальные отрасли, в том числе здравоохранение, жилищно-строительный комплекс, образование и другие службы, работающие с детьми, все из, которых являются факторами определяющими здоровье. В середине 60-х годов Советский Союз расходовал около 6-6,5% от ВВП на здравоохранение, что было сравнимо с показателем западных стран, к распаду СССР эта цифра снизилась до 2-3%.

К началу 1970-х гг. подготовка врачебных кадров позволила нашей стране выйти на первое место в мире по количеству врачей на 10 000 населения. При этом наметились серьезные проблемы в обеспечении средним и младшим медицинским персоналом. В это же время стали приобретать массовые масштабы мздоимство (среди практических врачей) и коррупция (среди должностных лиц) в здравоохранении. Практические врачи стали устанавливать для пациентов размер заранее определенной «благодарности», госпитализация (особенно иногородних) происходила за взятки, больничные листы стали покупаться. Тоталитарное государство постепенно переставало быть сильным.

В 1970-е гг. было начато строительство крупных амбулаторно-поликлинических комплексов. Продолжалось строительство больших научно-исследовательских центров. Содержание здравоохранения по остаточному принципу привело к тому, что строительство монументальных больничных комплексов и приобретение сверхсовременного оборудования для них осуществлялось в ущерб сети мелких и не создающих погоды в отрасли участковых больниц и поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов, заводских и школьных медпунктов.

В 1983 г. перед здравоохранением были поставлены крупномасштабные задачи: охватить диспансерным наблюдением все население страны с участием специализированной помощи, для чего не было выделено достаточных средств и не были привлечены дополнительные медицинские кадры.

Смешение экономических, организационных и медико-технологических принципов в то время не имело значения: государство охватывало всю экономику, а здравоохранение было интегрировано в механизм государства.

Схема Семашко была безупречно подходящей для сильного тоталитарного государства, в условиях которого формировались принципы советского здравоохранения. Отечественное здравоохранение, представленное во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), занимало в ней ведущие позиции.

Сложившаяся со времен ВОВ и построенная по образцу военной иерархии, встроенная в механизм социалистического государства, система отечественного здравоохранения в полной мере соответствовала советскому строю и повторила его путь, с точки зрения экономики: 1) сначала отрасль расширялась, были решены многие проблемы, индустриализация вывела здравоохранение, в том числе, на новый качественный уровень; 2) бюджет, возросший на скачке нефтяных цен, как никогда продуцировал неэффективность, стимулировал: строительство огромных масштабов; косность внутренней структуры и внешних форм, в том числе мышления (государственный план и бывшие успехи лишь укрепляли эту косность); снижение стимулов, мотивации - военные угрозы миновали, нефтяные деньги текли рекой; 3) в результате изменения конъюнктуры средств на текущее содержание здравоохранения стало не хватать, начался период упадка и деградации, также как в больших магазинах появились пустые полки, в крупных больницах не хватало медикаментов и средств на достойную оплату труда медицинского персонала.

Система здравоохранения Семашко была определена социалистическим общественным устройством. Здравоохранение было частью планового хозяйства и являлось приоритетным направлением для государства, финансируемым, однако, как часть непроизводственной сферы - по остаточному принципу.