 |
Эталон ответов к задаче № 6
|
|
|
|
1. Дисплазия тазобедренных суставов, подвывих левого бедра
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза и объективного осмотра (ограничение отведения слева, наружная ротация левого бедра, ассиметрия складок) и данных рентгенографии.
2. Для облегчения оценки рентгенологического исследования используют схему Хильгенрейнера
3. Консервативное (широкое пеленание, подушка Фрейка, шины распорки, шина ЦИТО, стремена Павлика, шины Волкова, Виленсксго и т.д.).
4. Показаниями к оперативному лечению являются:
─ Неудачи раннего вправления функциональными методами.
─ По возрасту – после 1-2 лет.
─ Невправимость вывиха – невозможность вправить вывих бескровным путем из-за анатомических препятствий даже у детей младшей возрастной группы (высокий вывих, артрогрипотические вывихи).
─ Рецидивы вывиха:
─ Нестабильность, остаточные подвывихи, децентрации:
─ Недостаточность крыши суставной впадины
─ Двусторонний вывих – показана операция с 1-2 лет до 9-10 лет, в более старшем возрасте только при очень строгом индивидуальном отборе.
5. «Ранняя функция, поздняя нагрузка». Фиксация оперированной конечности после операции чаще всего осуществляется гипсовой полуторной кокситной повязкой (повязка полностью фиксирует таз, оперированную конечность и до коленного сустава – здоровую). Срок фиксации в зависимости от вида операции и возраста ребёнка колеблется от 2-х недель до месяца, иногда больше. ЛФК, физиолечение, по снятии фиксирующей повязки начинается активный период разработки функции сустава: укладка конечности в функционально выгодном положении, в положении возможного сгибания, разгибания, отведения; назначается пассаж.
|
|
|
Задача №7
Мальчик 6 лет амбулаторно получал лечение по поводу ОРВИ, но на 5-е сутки стало быстро ухудшаться состояние, стал менее активным, снизился аппетит, появились боли в левой половине грудной клетки, одышка, повысилась температура до 38,4°. Осмотрен врачом скорой помощи и направлен в пульмонологическое отделение.
В анамнезе развития - дважды болел ОРВИ. Семейный анамнез не отягощен.
Объективно: состояние тяжелое, в сознании, активность снижена, физическое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы несколько бледноваты, с умеренным цианозом. Язык влажный, глотание не нарушено. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края рёберной дуги на 1 см, селезёнка не увеличена. Диурез не нарушен.
Местно: Грудная клетка обычной формы, левая половина отстает в дыхании, при перкуссии слева ниже 6-го ребра по средне-подмышечной линии – притупление, ниже которого дыхание не прослушивается, а выше – дыхание жестковатое, влажные хрипы, справа в небольшом количестве выслушиваются также влажные хрипы, ЧД – 54 в 1 минуту. Границы сердца смещены вправо, тоны несколько приглушены, небольшой акцент II–го тона над легочной артерией, пульс – 120 ударов в минуту.
Общий анализ крови: эр. – 3,83 х 1012/л, Hb – 120 г/л, Ц.п. – 0,95; л. – 12,7 х 109/л; баз. – 2%; э.–1%; п/я – 20%; с/я – 48%; лимф.–25%; мон.– 4%; токсическая зернистость нейтрофилов; СОЭ – 36 мм/час; тромбоциты – 210х 109/л.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, прозрачная, плотность – 1018, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 1-2 в п/зр., соли – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 54 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%, фибриноген – 2 г/л. Калий – 3,5 ммоль/л; натрий – 131 ммоль/л; кальций – 2,1 ммоль/л; хлориды – 96 ммоль/л; мочевина – 3,2 ммоль/л; амилаза – 10 Ед/л; общий билирубин – 13,8 мкмоль/л; прямая фракция, сахар – 3,2 ммоль/л.
Рентгенография грудной клетки: Корни легких расширены, нечёткие, имеется снижение прозрачности левого лёгкого ниже 6-го ребра по лопаточной линии, синус не визуализируется, средостение смещено вправо.
|
|
|
1. Поставьте диагноз, проведите его обоснование.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
4. Составьте план лечения данного больного.
5. При каких состояниях применяется дренирование плевральной полости?
Эталон ответов к задаче № 7
1. Диагноз: ОГДЛ, острый левосторонний гнойный плеврит, ДН II ст.
На основании: ранее перенесенное ОРВИ, одышки, местного статуса (отставание левого гемиторакса в дыхании, при перкуссии слева, ниже 6-го ребра по средне-подмышечной линии – притупление, ниже которого дыхание не прослушивается, а выше – дыхание жестковатое, влажные хрипы, смещение границ сердца вправо), лабораторных методов исследования (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, токсическая зернистость).
2. Микробный токсин – нарушение микроциркуляции (образование микротромбов) – образование очагов гнойной инфекции – гипоксия.
Перегрузка правых отделов сердца - увеличение печени, селезенки.
А. Дыхательная недостаточность.
Б.С-м внутригрудного напряжения. Ателектаз, увеличивается периферическое сопротивление в малом круге кровообращения, депонирование крови со сбросом через артерио-венозные шунты без оксигенации – с-м легочной недостаточности.
3. Опухоли легких и средостения (лимфогрануломатоз, саркома, нейрогенные опухоли и др.)
Диафрагмальная грыжа: смещение желудка и петель кишечника в грудную полость – ухудшение состояния – одышка – цианоз. На R-грамме – смещение средостения, газовый пузырь в желудка в грудной полости.
Ателектаз (инородные тела).
Пороки развития легких (агенезия, гипоплазия, врожденная лобарная эмфизема, бронхоэктазы).
Туберкулез.
4. Уменьшение признаков внутригрудного напряжения, определение характера экссудата, посев на микрофлору и антибиотикограмму, введение антибиотика в плевральную полость.
А. Борьба с интоксикацией и ССН: переливание плазмы, низкомолекулярных кровезаменителей, глюкозо-солевых растворов, сердечных гликозидов, витаминов.
Б. Борьба с гипертермией: физические методы охлаждения, жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен)
|
|
|
В. Антибиотики
Г. Улучшение микроциркуляции (трентал, гепарин)
Д. Воздействие на очаг хирургической инфекции:
1. восстановление дренажной функции бронхиального дерева (ингаляции и в/м протеолитические ферменты)
2. плевральная пункция
3. дренирование плевральной полости при неэффективности пункции
4. поднаркозное раздувание легкого и временная окклюзия бронхов не более 7-10 дней
Е. Оперативное лечение: резекция доли, сегмента, краевая резекция с плеврэктомией.
5. Синдром внутригрудного напряжения, пиопневмоторакс (или по отдельности), гнилостный, геморрагический, густой гнойно-фибринозный экссудат.
Задача №8
На приём обратилась мать с ребёнком 3 лет, с жалобами на наличие опухолевидного образования в животе.
Из анамнеза известно, что около месяца назад мать заметила изменения в поведении ребёнка: он стал вялым, адинамичным, у него снизился аппетит, периодически отмечались боли в животе, субфебрильная температура.
Ребёнок второй в семье, рос и развивался по возрасту. Прививки сделаны соответственно возрастной схеме. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейные анамнез: родители здоровы, у бабушки был рак яичника.
Осмотр: выраженная бледность кожных покровов, тёмные круги вокруг глаз. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 96 в минуту, АД 100/60. Живот увеличен в размерах, деформирован за счёт опухолевидного образования в левой половине живота, на брюшной стенке умеренно выражена венозная сеть. При пальпации опухоль имеет плотную консистенцию, крупнобугристую поверхность, размеры 10 х 15см, безболезненна, малоподвижна.
Общий анализ крови: Hb – 108 г/л, эр. – 3,6 х 1012/л, Ц.п. – 0,8; л. – 6,9 х 109/л; п/я – 3%; с/я – 63%; э. – 5%; лимф. – 21%; мон. – 8%; СОЭ – 56мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, прозрачная, рН – 6,5, уд. вес 1018, лейкоциты – 4-6 в п/з, эр. – 2-4 в п/з, белок – нет, сахар – нет, соли – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 56 г/л, АсАТ – 0,13 ед., АлАТ – 0,15 ед., амилаза – 32 Ед/л., тимоловая – 3 ед., Вельтмана – 6 пр., билирубин – 8 мкмоль/л; СРБ – (-), мочевина – 6,5 ммоль/л.
|
|
|
Экскреторная урография: выполняется неизменённая полостная система правой почки, мочеточник имеет цистоидное строение, опорожнение удовлетворительное. Слева полостная система почки не контрастируется (снимок прилагается).
Обзорная рентгенография легких – без патологии.
1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
3. Укажите возможные стадии выявленного вами заболевания.
4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
Составьте план лечения данного заболевания и назовите препараты, используемые для лечения данного заболевания.
|
|
|
