 |
Эталон ответов к задаче № 14
|
|
|
|
1. Диагноз: Разлитой гнойный перитонит (вероятней всего-аппендикулярный), терминальная фаза.
Данный диагноз можно поставить на основании:
• анамнеза заболевания и жалоб (на боли в животе, многократную рвоту, повышение температуры тела, разжиженный стул)
• оценки общего состояния (тяжелого состояния вследствие интоксикационного синдрома и водно-элекролитных нарушений)
• результатов локального статуса ( вздутия живота, отсутствия участия брюшной стенки в акте дыхания, мышечного напряжения при пальпации, положительных симптомов раздражения брюшины)
• данных ректального пальцевого исследования ( нависания стенок прямой кишки. повышения местной температуры, болезненности при исследовании)
• изменений в ОАК ( гиперлейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево, гипохромной анемии, увеличения СОЭ)
• нарушений Б/Х состава крови ( гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, гипопротеинемии, диспротеинемии)
• обзорной Rg-графии брюшной полости ( раздутых петель кишечника, наличия чаш Клойбера, свободного газа в брюшной полости)
2. Основные звенья патогенеза:
- микробная агрессия
- фагоцитоз
- интоксикационный синдром
- нарушения в системе микроциркуляции
- гипоксия тканей
- дегидратация и гиповолемия
- водно-электролитный дисбаланс
- метаболические нарушения (ацидоз, алкалоз)
- нарушение белкового обмена
- парез кишечника
- полиорганная недостаточность
3. Классификация перитонита:
А) По путям проникновения инфекции в брюшную полость
•первичный: - гематогенный
- лимфогенный
- контактный
- криптогенный
- пельвиоперитонит
Б) По степени распространенности воспаления в брюшной полости:
•местный (1 топографическая область БП) - ограниченный (абсцесс)
|
|
|
- неограниченный(1 анатомическая область)
•распространенный: -диффузный (2-4 области)
- разлитой (более 4 областей т.е. более 50% БП)
В) По характеру экссудата
- серозный
- гнойный
- гнойно-фиброзный
- смешанные формы
Г) По клиническому течению:
- реактивная фаза (до 1 суток)
- токсическая фаза (1-3 суток)
- терминальная фаза (более 3 суток)
Д) По виду возбудителя:
- колибациллярный
- протейный
- синегнойный
- анаэробный
- стафилококковый
- ассоциативный (смешанная флора)
4. Основные этапы лечения:
- предоперационная подготовка
- оперативное вмешательство
- адекватное ведение послеоперационного периода
Объём оперативного пособия:
- срединная лапаротомия
- удаление источника перитонита
- санация брюшной полости большим количеством дез.растворов
- интубацию кишечника
- управляемая лапаростомия
- дренирование брюшной полости.
Схема послеоперационного лечения:
-голод
- холод на живот
- ингаляция увлажненного кислорода
- массаж грудной клетки и конечностей
- дыхательная гимнастика
- обтирание кожи спиртом
- горчичники на грудную клетку на ночь
- антибактериальные препараты (минимум 2 препарата)
- инфузионная терапия
- симптоматическая терапия
- контроль за почасовым и суточным диурезом
- контроль за ОАК
- контроль за Б/Х анализом крови (К, Na, Cl, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубин, трансминазы)
- контроль за ОАМ
- наблюдение дежурного врача
Расчёт инфузионной терапии в послеперационном периоде:
1. V=ФП+КПП (физиологическая потребность+коррекция патологических потерь)
ФП=120мл×14кг=1680мл
КПП:
- на t: 10мл×14=140мл
- на одышку: 15мл×14=210мл
- на рвоту: 20мл×14=280мл
- на парез кишечника: 20мл×14=280мл
ИТОГО: 910мл
При проведении полного парентерального питания 20% от суточной потребности вычитают из общего объёма инфузионной программы. Такимобразом общий суточный объём составляет: 1680+910-335=2255мл.
|
|
|
Качественный состав инфузионных сред: соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть 1:2, то есть соответственно 750:1500 мл;
Расчёт белка 2-3 гр. на кг массы тела, т.е. 28-42гр. сухого вещества, или 280-420мл 10% альбумина и плазмы. Следовательно, удельный вес белковых препаратов среди коллоидов составляет примерно 1/2объёма. Соотношение глюкозы и солевых растворов 2:1
Расчёт К+: V(K+)=ФП(К+)+КД(К+) (физиологическая потребность+коррекция дефицита калия).
ФП(К+)=1,8×14кг=25,2ммоль
ДК+=(Кn-Kб)×m×k т.е. ДК+=(4,5-2,8)×14×0,3=7,14ммоль
V(K+)=25,2+7,14=32,34=33, т.е. 33мл 7,5%р-ра KCl.
ЗАДАЧА №15
На приёме у врача-педиатра поликлиники мама с мальчиком 1,5 мес. возраста. Жалобына обильную рвоту створоженным грудным молоком, с кислым запахом, без примеси желчи, до 4 - 6 раз в сутки. Со слов мамы, у ребёнка с 10-тидневного возраста отмечались срыгивания, а на 3-ей неделе жизни появилась рвота «фонтаном». За мед. помощью не обращались. Стул 1 раз в 2-3 суток, скудный. Мочеиспускание до 3-4 раз в сутки.
Ребёнок первый в семье, от I беременности, которая протекала с гестозом в первой половине. Роды в срок, неосложнённые. Ребёнок родился с массой тела 3400,0 г. В настоящее время масса тела 3450,0 г.
Кожные покровы с бледноватым оттенком, эластичность кожи и тургор тканей снижены, подкожно-жировой слой слабо развит, большой родничок несколько запавший. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Положителен симптом «песочных часов».
ОАК: Ht – 52%, других изменений нет.
Б/х анализ крови: гипопротеинемия, нарушения электролитного обмена в сторону уменьшения показателей.
ОАМ: патологии не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости: желудок расширен, заполнен газом и жидким содержимым. Кишечник пневматизирован в незначительной степени.
1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.
4. Определите лечебно – тактические мероприятия на этапах оказания медицинской помощи ребёнку.
5. Укажите возможные осложнения.
|
|
|
