Эталон ответов к задаче № 17

 

Диагноз: Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная синдромом «асфиктического ущемления».

2. Порок формируется на 4 неделе беременности, когда образуется закладка перегородки между грудной и абдоминальной части целомической полости зародыша. Эмбриональные или ложные грыжи, образуются в результате прекращения развития задней части диафрагмы в период до 2-3 мес. внутриутробной жизни. Грыжи плода возникают в следствие нарушения процессов формирования диафрагмы (истинные). Релаксация диафрагмы, как правило, является результатом акушерского паралича диафрагмального нерва.

3. Клинические проявления заболевания, установленные при осмотре, перкуссии, аускультации грудной клетки, в сочетании с рентгенологической картиной (обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей) соответствует врожденной левосторонней диафрагмальной грыже. Тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью, гемодинамическими нарушениями вследствие развития синдрома внутригрудного напряжения («асфиктического ущемления»).

4. Необходимо дифференцировать с врожденными пороками сердца и родовой травмой головного мозга, при которых ДН, цианоз и тяжесть состояния дают повод заподозрить «асфиктическое ущемление». Однако, отсутствуют характерные клинические и рентгенологические данные со стороны органов грудной клетки.

Приступы цианоза, ДН также наблюдаются при острой лобарной эмфиземе и кисте(ах) легкого.

При острой эмфиземе на рентгенограмме нет «ячеистой»структуры легочного поля.

Киста легкого – имеется контур диафрагмы, обычное расположение желудка и кишечных петель. В легком – кистозное образование(я) с четким тонкостенным линейным контуром.

5. А. Неотложные мероприятия (вертикальное положение, ингаляция кислорода, интубация трахеи и ИВЛ).

Б. Срочная транспортировка в клинику детской хирургии бригадой РКЦ.

В. В клинике детской хирургии – срочная операция.

Операция: низведение органов в брюшную полость, ушивание грыжевых ворот при ложных диафрагмальных грыжах и пластика диафрагмы – при истинных.

 

Задача №18

Ребёнок 6 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на задержку стула до 4-5 дней, метеоризм, иногда наличие жидкого стула с большим количеством слизи, зловонием.

Из анамнеза известно, что страдает постоянными запорами с 6-тимесячного возраста. Добивались стула только с помощью очистительных и масляных клизм. На участке врачом-педиатром рекомендовано соблюдение диеты, слабительные средства и очистительные клизмы. В течение последних 7 дней отмечается отсутствие стула, многократная рвота, увеличение живота в объёме.

Второй ребёнок в семье от третьей беременности, протекавшей с гестозом во второй половине. У первого ребёнка имеется патология толстой кишки.

При осмотре: состояние ребёнка тяжёлое, температура тела 37,6⁰С, кожные покровы бледно-серой окраски, подкожно-жировой слой слабо развит, живот увеличен в размерах, нижняя апертура грудной клетки расширена, при пальпации живота определяются раздутые петли кишечника и опухолевидные образования эластической консистенции.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Патогенез интоксикационного синдрома.

3. Составьте план обследования и укажите, какие методы позволят уточнить тяжесть данной патологии?

4. Неотложные мероприятия при поступлении ребенка в стационар.

5. Укажите общие принципы лечения данного больного

Эталон ответов к задаче № 18

. Диагноз: Болезнь Гиршпрунга.

На основании жалоб больного: отсутствие стула в течение 7 дней, многократная рвота, увеличение живота в объеме; данных анамнеза заболевания: запоры с 6-месячного возраста до 4-5 дней, парадоксальные поносы, метеоризм, стул только после очистительных и масляных клизм, неэффективность консервативной терапии: соблюдение диеты, слабительные средства, очистительные клизмы; данных анамнеза жизни: ребенок от 3 беременности, 2 родов, протекавшей с гестозом во второй половине, у старшего ребенка имеется патология толстой кишки; данных объективного осмотра: признаки хронической каловой интоксикации, увеличение живота, пальпируемые каловые камни.

2. В основе интоксикационного синдрома– хроническая каловая интоксикация и кишечный дисбактериоз, приводящие к нарушению водно-электролитного баланса, гипопротеинемии, гипотрофии, анемии.

3. Общеклиническое, рентгенологическое, УЗИ.

Рентгенологическое исследование: ирригография

Ультразвуковая ирригография

Ректальная манометрия

Электромиография

Биопсия мышечного слоя, определение тканевой ацетилхолинэстеразы.

4. Сифонная клизма (удаление каловых камней), коррекция вводно-электролитного баланса, коррекция анемии.

5. Предоперационная подготовка, направленная на регулярное опорожнение кишечника, коррекцию анемии, вводно-электролитного баланса, оперативное лечение в плановом порядке.

Задача № 19

 

На приёме у врача-педиатра поликлиники мать с ребенком 6 месяцев. Жалобы на наличие опухолевидного образования в области грудной клетки слева.

Из анамнеза известно, что данное образование у ребёнка имеется с рождения, с возрастом медленно увеличивается. За последние 2 недели стало прогрессивно увеличиваться в размерах. Соматический статус не нарушен.

Местно: на передне-боковой поверхности грудной клетки слева на уровне III-IV рёбер определяется опухолевидной образование размерами 5,0 ´ 6,0 см, багрово-цианотичного цвета, прорастает кожу, выступает над ней на 0,5 см, поверхность бархатистая, при пальпации образование безболезненное, при надавливании бледнеет, при отнятии пальца цвет вновь восстанавливается.

Анализ крови: Er 3,8*10 12/л, Hb 132 г/л, I 6,8 10 9/л

Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, уд. вес 1016, сахар нет, белок нет, эпителий плоский еденич.в поле зрения.

1. Поставьте диагноз и проведите обоснование диагноза.

2. Какой должна быть тактика педиатра?

3. Что собой представляет данное заболевание?

4. С чем дифференцируют данное заболевание?

 

 

1. Диагноз: Капиллярная гемангиома грудной клетки.

2. Направление на плановое оперативное лечение.

Обследование перед операцией: развёрнутый анализ крови, исследование гемостаза, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки.

Предстоящий объём оперативного вмешательства - одномоментное иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Если будет очень большой дефект и рану не удастся ушить «край в край», возникает необходимость перемещения треугольных кожных лоскутов по Лимбергу.

Диспансеризация состоит в динамическом наблюдении за ребёнком для исключения рецидива или возникновения новых гемангиом в других местах.

3. Морфология: капиллярные, или простые гемангиомы состоят из множества тесно расположенных мелких капилляров, из которых лишь часть имеет просветы. Соединительнотканная строма выражена слабо. Иногда между капиллярами есть камбиальные клетки, из которых развиваются новые капилляры. По характеру роста и патоморфологичесному строению это истинные опухоли. Большинство гемангиом характеризуются быстрым ростом, поэтому гистологически в них находят большое количество фигур деления – митозов. Эти новообразования растут инфильтративно, не имеют капсулы и чётких границ с окружающими тканями, но, тем не менее, они доброкачественны и не метастазируют.

4 Дифференциальный диагноз проводят с медиальными пятнами, которые располагаются симметрично на веках, по средней линии лба, на верхней губе и в затылочной области. К году они бледнеют и исчезают, лечению не подле­жат. Гемангиомы ошибочно принимают за кровоизлияния при травме, укусы насекомых. Особенно часто врачи допускают ошибки в диагнозе при гемангиомах кончика носа, и нередко опухоль достигает больших размеров, что затрудняет её лечение. Гемангиомы века и внутреннего угла глаза расценивают как дермоидные кисты, отёк Квинке, врождённый птоз. Динамика заболевания позволяет уточнить диагноз (наиболее трудны для диагноза внутренние локализации гемангиом; последние обнаруживаются поздно, при появлении осложнений: кишечного кровотечения, неврологических расстройств при поражении позвонков, симптомов сдавления внутренних органов или внутреннего кровотечения вследствие изъязвления опухоли; помогают уточнить диагноз рентгенография костей, контрастное исследование кишечника или диагностическая операция).

 

 

Задача №20

В поликлинику обратилась мама с ребенком 4-х лет с жалобами на беспричинные подъёмы температуры (до 38-39⁰С), которая самостоятельно снижалась до нормальных цифр, периодические боли в животе, иногда связанные с актом мочеиспускания.

Девочка от первой беременности, которая протекала с токсикозом I и II половин, роды в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски, имеются пастозность век, тёмные круги под глазами. Со стороны костно-мышечной системы – без видимой патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 78 ударов в минуту. Язык чистый, влажный, розового цвета. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – у края рёберной дуги, почки не пальпируются. Симптом 12-го ребра отрицателен с обеих сторон. Диурез достаточен, мочеиспускание учащено, болезненное.

Анализ крови: Нв – 124 г/л; эр. – 4,1 х 10¹²/л; л. – 6,4 х 10⁹/л; э. – 2%; п/я – 2%; с/я – 58%; лимф. – 35%; мон. – 3%, СОЭ – 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л; хлориды – 98 ммоль/л; К – 4,4 Na – 130, билирубин – 16 мкмоль/л, реакция прямая; АсАТ – 0,14 ед., АлАТ – 0,14 ед., мочевина – 4,4.

Анализ мочи: уд. вес – 1018; белок – нет; эп. пл. – ед. в п/з; лейкоциты – 32-36 в п/з; эр. – ед. в п/з; бактерии ++.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 20000; эритроциты – 500.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Каковы причины данного заболевания?

3. Классификация данного заболевания.

4. Какие дополнительные методы исследования можно использовать?

5. Консервативное и оперативное лечение данного заболевания и показания к ним.

⇐ Предыдущая12345

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: