 |
Форма n 088/у-06. Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь
|
|
|
|
Форма N 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
__________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи " __" _______ 20__ г. < *>
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на
медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина
(заполняется при наличии законного представителя): _______________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места
жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации): _____________________________
__________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,
категория " ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Исключен.
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
__________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную
экспертизу _______________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность,
__________________________________________________________________
квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,
специальности, квалификации; в отношении неработающих
граждан сделать запись: " не работает" )
11. Наименование и адрес организации, в которой работает
|
|
|
гражданин: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________
__________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): __________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,
звание): _________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится
обучение: ________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих
лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном
направлении отражается динамика за период между
освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот
период новые случаи заболеваний, приведших к стойким
нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом
заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым
отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка
указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки
формирования психомоторных навыков, самообслуживания,
познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за
|
|
|
собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,
с опережением)):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности
(сведения за последние 12 месяцев):
| N | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Ди- аг- наз. |
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской
реабилитации в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении,
указываются конкретные виды восстановительной терапии,
реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения,
технических средств медицинской реабилитации, в том числе
протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были
предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось
компенсировать или восстановить полностью или частично, либо
делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную
экспертизу
(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами
других специальностей):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования
(указываются результаты проведенных лабораторных,
|
|
|
рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых,
психологических, функциональных и других видов исследований):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение
(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий
рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение
(нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________
б) основное заболевание: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
г) осложнения: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,
низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное
подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки
(коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида(ребенка-инвалида)программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного
|
|
|
случая на производстве и профессионального заболевания, для
другого (указать): _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для
формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации
Инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и профессионального
заболевания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии
(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,
ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии
(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,
ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской
реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования,
заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,
кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в
специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: ___________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: ____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
Линия отреза
-------------------------------------------------------------------
< *> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.
|
|
|
