 |
Нефротический синдром: определение, причины и механизм развития, клиническая и лабораторная диагностика.
|
|
|
|
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения занятия со студентами
III курса медико-диагностического факультета
по пропедевтике внутренних болезней
Тема № 13 (медико-диагностический факультет, 3 часа)
Основные синдромы при заболеваниях почек и
Мочевыводящей системы.
Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний
Цель занятия
Изучить и научиться диагностике основных клинических синдромов при заболеваниях мочевыделительной системы на основании расспроса, объективного обследования больных и данных дополнительных методов исследования; изучить этиопатогенез, жалобы и клиническую картину гломерулонефритов, почечной недостаточности, научиться основам диагностики гломерулонефритов и пиелонефритов, почечной недостаточности
Мотивация для усвоения темы
Студент, изучая значимость и происхождение отдельных симптомов и синдромов при заболеваниях мочевыделительной системы, выявляемых при исследовании больного, развивает свое мышление при построении диагностических заключений на основе данных, полученных на этапах врачебной техники и семиотики. Актуальность изучения клинических синдромов этих заболеваний обусловлена не только сравнительно большой распространенностью, возникновением в молодом возрасте, но главным образом тем, что заболевания почек часто имеют хроническое течение, которое приводит к хронической почечной недостаточности и неблагоприятному исходу. Таким образом, будущему врачу необходимо научиться правильно проводить расспрос, объективное обследование больных с этими заболеваниями, уметь интерпретировать результаты дополнительных методов исследования для своевременной диагностики и лечения этих заболеваний.
|
|
|
Требования к исходному уровню знаний
Студент должен знать
1. Основные клинические синдромы при заболеваниях мочевыделительной системы.
2. Клинические и лабораторно-инструментальные признаки основных синдромов при заболеваниях органов мочевыделительной системы.
3. Определение и классификацию ГН.
4. Основные этипатогенетические факторы возникновения ГН.
5. Характерные жалобы и объективные симптомы ГН.
6. Методы обследования больных ГН.
7. Основные лабораторные методы исследования почек и их данные при ГН.
8. Функциональные пробы почек.
9. Инструментальные методы исследования почек.
Студент должен уметь
1. Проводить расспрос больных с заболеваниями органов мочевыделительной системы.
2. Выявлять путем осмотра больных различные симптомы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
3. Методами пальпации, перкуссии и аускультации выявлять признаки основных клинических синдромов при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
4. Давать интерпретацию лабораторным показателям, данным инструментального исследования встречающимся при различных синдромах при заболеваниях мочевыделительной системы.
2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Анатомия и гистология мочевыделительной системы.
2. Нормальная физиология почек и мочевыводящих путей.
3. Патофизиология воспалительного процесса.
4. Иммунокомплексный тип аллергических реакций.
3. Контрольные вопросы по теме занятия
1. Что входит в понятие «мочевой синдром»?
2. Нефротический синдром: определение, причины и механизмы развития, клиническая и лабораторная диагностика.
3. Синдром почечной артериальной гипертензии: патогенез, клиника, диагностика.
4. Что такое почечная эклампсия, ее диагностические признаки?
|
|
|
5. Определение и классификация гломерулонефритов.
6. Основные этиологические факторы и патогенез гломерулонефритов.
7. Клинические формы острого гломерулонефрита.
8. Охарактеризуйте отечный синдром при гломерулонефритах.
9. Диагностика острого гломерулонефрита.
10. Клинические формы и диагностические признаки хронических гломерулонефритов.
11. Этиология, патогенез и факторы риска развития пиелонефритов.
12. Основные клинические проявления пиелонефритов.
13. Лабораторно-инструментальная диагностика пиелонефритов.
14. Причины развития острой почечной недостаточности, ее стадии и диагностические признаки.
15. Классификация хронической почечной недостаточности по А.А. Лопаткину.
16. Клинико-лабораторные признаки хронической почечной недостаточности.
17. Диагностика уремии. Уремическая кома.
18. Общие принципы профилактики и лечения гломерулонефритов, пиелонефритов, почечной недостаточности.
Практическая часть занятия
1. Проведение обследования (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия, аускультация) больных с заболеваниями органов мочевыделительной системы, диагностика основных клинических синдромов (см. ход занятия, п. 1-7).
2. Определение клинических признаков острых и хронических гломерулонефритов, почечной недостаточности.
3. Трактовка лабороторных и инструментальных методов исследований, используемых для диагностики гломерулонефритов и пилонефритов, почечной недостаточности.
Ход занятия
В ходе занятия отрабатываются практические навыки и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.
1. Что входит в понятие «мочевой синдром»?
Мочевой синдром – проявление синдрома острого воспаления клубочков почек, характеризуется падением диуреза, протеинурией и гематурией. Мочевой синдром характерен для многих заболеваний, но его происхождение и степень выраженности разные.
При остром гломерулонефрите, например, в первые дни заболевания у большинства больных наблюдается олигурия – 400-500 мл мочи в сутки, редко – анурия (100-200 мл мочи в сутки), сохраняющиеся в течение 1-3 суток, сменяясь полиурией. Если олигурия и анурия сохраняются дольше, то возникает опасность развития острой почечной недостаточности. Удельный вес мочи в период олигурии высокий (более 1,035), а в период полиурии снижается и может быть гипостенурия (уд. вес 1,010).
|
|
|
При хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите суточный диурез зависит от стадии почечной недостаточности: во 2 ст. характерна полиурия, в 3-4 ст. – прогрессирующая олигоурия.
Протеинурия. Протеинурия – очень важный симптом, требующий тщательного обследования больного.
Причины протеинурии
Протеинурия может быть преходящей (эпизодической) и постоянной. Эпизоды протеинурии возникают при лихорадке, после физической нагрузки, при длительном пребывании в положении стоя (ортостатическая протеин-урия). Постоянная протеинурия обусловлена патологией почек и других органов и систем.
Она наиболее часто связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через базальную мембрану клубочков почки – так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия, наблюдаемая при большинстве первичных заболеваний почек и некоторых системных заболеваниях с поражением почек, амилоидозе почек, диабетической нефропатии, «застойной» почке.
Почечная патология помимо названной выше клубочковой включает также канальцевую протеинурию, которая связана с неспособностью проксималь-ных извитых канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных (неизменённых) клубочках.
Протеинурия «переполнения» развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (например, протеинурия
Бенс-Джонса), миоглобинурии. Сопровождается протеинурией и поражение почек при сахарном диабете, артериальной гипертензии,СКВ, злокачествен-ных новообразованиях, системных васкулитах, приёме лекарств (пеницил-ламина, препаратов золота).
Для пиелонефрита характерна минимальная (до 1 г/л) протеинурия. При гломерулонефрите протеинурия чаще умеренная (1-3 г/л), массивная протеинурия (более 3 г/л) наблюдается при нефротической форме острого нефрита.
|
|
|
Гематурия – примесь крови к моче. Выделяют макрогематурию (видна невооружённым глазом) и микрогематурию (эритроциты обнаруживают под микроскопом или с помощью тест-полосок). Микрогематурию диагности-руют при наличии более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 5 эритро-цитов в поле зрения микроскопа.
Причины макрогематурии
Почечные
1. Макрогематурия после приступа почечной колики: мочекаменная болезнь, инфаркт почки.
2. Безболевая, обильная, упорная, длительная макрогематурия: опухоли почек и мочевого пузыря.
3. Безболевая, нестойкая, преходящая макрогематурия: туберкулез почек.
4. Острый и хронический гломерулонефриты.
5. Острый пиелонефрит.
6.Травма почки.
Внепочечные
1. Передозировка антикоагулянтов.
2. Геморрагические диатезы.
3. Циститы.
4. Травмы мочеточников, мочевого пузыря.
Макрогематурия – всегда патологический признак. Основные источники макрогематурии – мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, предста-тельная железа и почки.
Почечная гематурия, как правило, стойкая двусторонняя безболевая, чаще сочетается с протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией. Почечную гематурию наблюдают при остром и хроническом гломерулонефрите, а также при многих нефропатиях на фоне системных заболеваний. Гематурия – характерный признак в том числе острого лекарственного интерстициального нефрита. Гематурия при ОГН обусловлена повышением проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров и увеличением диаметра их пор. Проходя через канальцы в условиях перепадов величины удельного веса мочи, эритроциты «выщелачиваются», т.е. из них вымывается гемоглобин. Поэтому при нефритах в моче преобладают «выщелоченные» эритроциты. Гематурия наиболее выражена в первые дни заболевания, затем постепенно уменьшается.
Гематурию можно наблюдать при неспецифическом уретрите, цистите, опухолях и поликистозе почек, а также туберкулезе почек и мочевыводящих путей. Причиной гематурии могут быть самые разнообразные JIC, но наиболее часто сульфаниламиды, стрептомицин, канамицин, гентамицин, анальгетики (фенацетин, анальгин, и др.), циклофосфамид, антикоагулянты, соли тяжёлых металлов.
Для уточнения локализации источника гематурии можно использовать так называемую пробу трех сосудов. Больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда. Если кровь обнаруживается только в первом сосуде, источником гематурии является уретра. Наличие крови во всех трех сосудах указывает на кровотечение из почки. Если же гематурия выявляется только в третьем сосуде, то ее источником чаще всего является мочевой пузырь.
|
|
|
При исследовании мочи помимо белка и эритроцитов возможно выявление лейкоцитов и цилиндров. Характер мочевого синдрома может меняться в зависимости от формы заболевания. Для гломерулонефритов патогномоничным признаком является гематурия, тогда как для пиелонефритов – лейкоцитурия. Содержание лейкоцитов в осадке мочи выше нормы – явление патологическое и обозначается лейкоцитурией.
При остром гломерулонефрите может выявляться незначительное увеличение в моче количества этих клеток до 6-12 в поле зрения, но всегда количество лейкоцитов будет меньше количества эритроцитов. При хроническом пиелонефрите в мочевом осадке преобладает лейкоцитурия и бактериурия. Для установления источника лейкоцитурии применяется трехстаканная проба Томпсона. В первый стакан выделяется самая начальная небольшая порция мочи, во второй – основная порция, а в третий – ее остаток. Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит или простатит, в третьей – на цистит, а одинаковое число лейкоцитов во всех порциях свидетельствует о пиелонефрите или пиелите.
Цилиндрурия. При остром гломерулонефрите чаще всего в моче обнаруживаются гиалиновые цилиндры. При выраженной гематурии могут быть эритроцитарные цилиндры. При тяжелом поражении почек в моче можно обнаружить зернистые цилиндры, состоящие из дистрофически измененного эпителия проксимальных канальцев. При очень тяжелом поражении почек в моче можно обнаружить восковидные цилиндры, состоящие из детрита некротизированного эпителия дистальных канальцев. Обнаружение в моче зернистых и восковидных цилиндров в большей мере характерно для ХГН.
Нефротический синдром: определение, причины и механизм развития, клиническая и лабораторная диагностика.
Нефротический синдром – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, обусловленный структурным повреждением базальных мембран капилляров клубочков с резким повышением их проницаемости и клинически проявляющийся сочетанием массивной протеинурии и гипо- и диспротеинемии с распространенными отеками, гиперлипидемией и снижением резистентности к инфекции.
Этиология
Нефротический синдром по происхождению бывает первичный (идиопатический) и вторичный. Причинами последнего являются:
1. Первичный гломерулонефрит (острый и хронический).
2. Поражение почек при следующих состояниях:
- системные заболевания (СКВ, геморрагический васкулит)
- амилоидоз
- сахарный диабет
- подострый инфекционный эндокардит
- паразитарные инвазии (малярия, шистосомоз)
- хронический вирусный активный гепатит
- опухоли (паранеопластический нефротический синдром при бронхо-генном раке, раке паренхимы почки, желудка, толстой кишки, злока-чественной лимфоме).
3. Лекарственные поражения почек (препараты золота, висмута, ртути, пеницилламин, антибиотики, противоэпилептические средства).
4. Повышение венозного давления: застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, тромбоз почечных вен.
Патогенез. В основе развития синдрома лежат аутоиммунные механизмы и метаболические нарушения, в частности, белкового и липидного обмена.
Взаимодействие Аг с АТ, активация системы комплемента и образование иммунных комплексов, осаждение их на базальной мембране клубочка, нейтрализация отрицательного электрического заряда клубочкового фильтра обусловливают ряд клеточных реакций иммунного воспаления, вызывают повреждение мембраны клубочка и массивную протеинурию с развитием нефротического синдрома. Вслед за массивной протеинурией развивается гипопротеинемия (прежде всего гипоальбуминемия); при этом потеря белка не может восполниться белоксинтетической функцией печени, что вызывает гипоонкотические отёки с задержкой натрия и воды, гиперальдостерониз-мом, повышением активности в плазме крови ренина и катехоламинов, а также гиперлипидемию, ряд других нарушений гомеостаза гиперкоагуляцию, потерю микроэлементов и т.п.).
Клинические проявления. Нефротический синдром проявляется однотипно независимо от вызывающей причины. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, потерю аппетита, жажду, сухость во рту, уменьшение количества мочи, тяжесть в области поясницы. Вследствие снижения иммуноглобулинов в крови больные становятся восприимчивы к инфекциям, особенно к пневмококкам. Больные малоподвижны, бледны, кожа на ощупь холодная, сухая. При осмотре определяются отеки различной степени выраженности. При обследовании: тоны сердца приглушены, ЧСС и пульс замедлены. При наличии гидроперикарда тоны сердца глухие, границы сердца расширены. На ЭКГ низкий вольтаж зубцов. При гидротораксе – над легкими выявляют притупление перкуторного звука, ослабление дыхания. При асците - при пальпации и перкуссии живота определяется жидкость в брюшной полости. Нередко проявлением нефротического синдрома является тенденция к гиперкоагуляции, которая служит причиной тромбоза и эмболии венозных и артериальных сосудов.
Лабораторная диагностика: ОАМ – определяется массивная протеинурия, превышающая 3.0 г/сут, олигурия, плотность мочи повышена из-за высокого содержания белка. ОАК – увеличение СОЭ до 40-50 мм/час, умеренная анемия. БАК – гипопротеинемия, диспротеинемия за счет выраженной гипоальбуминемии, а также уменьшение содержания гамма-глобулинов (альфа- и бета-глобулиновые фракции повышены), гиперлипидемия с повышенным содержанием в крови холестерина, бета-липопротеидов, триглицеридов. По мере развития ХПН растет уровень мочевины и креатинина.
|
|
|
