Причины развития острой почечной недостаточности, ее стадии и диагностические признаки.

Острая почечная недостаточность (ОПН) – острое нарушение филь­трационной, экскреторной и секреторной функций обеих почек или единственной почки вследствие воздействия на почечную паренхиму различных патологических экзогенных и эндогенных факторов, что приводит к олигоанурии, гиперазотемии, нарушению водно-электро­литного и кислотно-щелочного равновесия.

Выделяют следующие основные этиологические формы ОПН:

1) преренальную (гемодинамическую), обусловленную острым нару­шением почечного кровообращения;

2) ренальную (паренхиматозную), вызванную поражением паренхимы по чек;

3) постренальную (обструктивную), вызванную острым нарушением оттока мочи.

При преренальной форме почки непосредственно не повреждены, но под влиянием этиологических факторов резко снижаются почечный крово­ток и клубочковая фильтрация, в связи с чем кровь недостаточно очи­щается от азотистых метаболитов, и развивается азотемия. Как правило, преренальные формы ОПН вызываются шоком или резким уменьшением объема циркулирующей крови.

Ренальная форма обуслов­лена патологическим процессом, непосредственно поражающим почки. Наиболее частыми ренальными факторами, вызывающими ОПН, являются иммуновоспалительные поражения почек и воздействие нефротоксических веществ.

Постренальная форма обусловлена наличием препятствия оттоку мочи. В эту группу относятся этиологические факторы, вызывающие об­струкцию мочевыводяших путей.

Аренальная форма ОПН — очень редкая форма, развивающаяся у больных после удаления по жизненным показаниям обеих или един­ственной почки.

Клиническая картина

В течении ОПН выделяют следующие периоды:

1) начальный или период действия этиологического фактора;

2) олигоанурический период;

3) период восстановления диуреза;

4) период восстановления функции почек.

Начальный период или период действия этиологического фактора продолжается около 1-2 суток.

Клиническая симптоматика зависит от этиологического фактора, так как в этой стадии он еще продолжает действовать. Так, при отравле­нии ртутью, уксусной эссенцией на первый план выступают признаки поражения желудочно-кишечного тракта в сочетании с шоком; у боль­ных, перенесших тяжелую травму, наряду с местными симптомами выявляются все признаки шока и т.д.

Характернейшие проявления начального периода ОПН:

– коллапс;

– уменьшение диуреза (до 400-600 мл в сутки), иногда диурез почти
полностью прекращается (50-60 мл в сутки).

Олигоанурический период. В клинике этого периода на первый план выступают явления по­чечной недостаточности. Длительность периода олигоанурии от несколь­ких дней до 3-4 недель (в среднем 12-16 дней). Больные жалуются на общую слабость, отсутствие аппетита, сонливость днем, бессонницу ночью, тошноту, рвоту, икоту, выделение малого количества мочи. Суточный диурез падает до 400-500 мл, возможна анурия (суточный диурез не превышает 50 мл).

Объективное исследование больных выяв­ляет следующие характерные проявления.

Кожа сухая, шелушащаяся, на коже груди, лба, вокруг носа, рта — кри­сталлы мочевины.

Система органов пищеварения. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Слизистая оболочка полости рта сухая, «лаковая», с изъязвлениями.

Живот при пальпации болезненный в различных отделах в связи с раздражением брюшины, развитием выраженного элиминационного гастрита, колита. У 10 % больных развиваются желудочно-кишечные кровотечения в связи с появлением острых эрозий желудка и кишечника. Возможно увеличение и значительное нарушение функции печени вплоть до развития печеночной недостаточности.

Сердечно-сосудистая система. Возможно развитие острого миокардита. Он проявляется одышкой, сердцебиениями, болями в области сердца, расширением границ сер­дца, глухостью сердечных тонов, систолическим шумом мышечного характера, Диффузный миокардит может осложниться острой левожелудочковой недостаточностью. Реже развивается фибринозный перикардит (боли в области серд­ца, одышка, шум трения перикарда). У многих больных перикардит протекает скрыто. Артериальное дав­ление снижено или нормальное.

Система органов дыхания. При аускультации легких определяются жесткое дыхание, застой­ные мелкопузырчатые хрипы. При выраженной гипергидратации раз­вивается отек легких. Часто возникают пневмонии.

В тяжелом состоянии в связи с развитием ацидоза появляется дыха­ние Куссмауля.

Состояние центральной нервной системы. Поражение центральной нервной системы проявляется головными болями, мышечными подергиваниями, судорогами, возможно помра­чение сознания.

Электролитные нарушения

В олигоанурической фазе наиболее характерны следующие электро­литные нарушения:

– гиперкалиемия – связана с внутрисосудистным гемолизом, разру­шением тканей, усиленным клеточным катаболизмом. Основные клинические проявления: вялость, парестезии, иногда судорожные подергивания, снижение артериального давления. На ЭКГ гипер­калиемия проявляется замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, увеличением амплитуды зубца Т (его основание сужено, он кажется заостренным), экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией;

– гипонатриемия – возникает вследствие перемещения калия из внутриклеточного сектора во внеклеточное пространство и замены калия в клетках натрием. Развитию гипонатриемии способствуют обильная рвота, понос. Основными проявлениями гипонатриемии явля­ются апатия, сонливость, мышечная слабость, судороги, снижение артериального давления, тахикардия, обмороки;

– гипернатриемия бывает редко (обычно при введении больших коли­честв натрия бикарбоната). Основные ее проявления - отеки и арте­риальная гипертензия;

– гипокалъциемия – обусловлена нарушением всасывания кальция в кишечнике, гиперфосфатемией. Основные проявления гипокальциемии: судороги, асфиксия (вследствие спазма гортани), подергивания мышц лица;

– гипохлоремия – в олигоанурической фазе наблюдается постоянно, возникает за счет рвоты и перемещения хлора из внеклеточного пространства в клетки. Основные симптомы гипохлоремии: слабость, адинамия, артериальная гипотензия, судороги;

– гипермагниемия – развивается на 3-4 день олигоанурии и сохраняется на протяжении всего периода олигоанурии. Избыток магния снижает нервно-мышечную возбудимость, больные заторможены, артериальное давление снижается.

Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Развивается метаболический ацидоз.

Нарушение водного баланса. При ОПН в олигоанурическом периоде чаще всего имеют место внеклеточная гипергидратация и общая гипергидратация.

Внеклеточная гипергидратация имеет следующие клинические проявления: увеличение массы тела, появление отеков стоп, голеней, подъем артериального и венозного давления, перегрузка малого круга кровообращения (влажные хрипы в легких, усиление прикорневого рисунка, начинающийся отек легких), асцит, гидроторакс, гидраперикард, отек легких, мозга. 

При прогрессировании внеклеточной гипергидратации развивается клеточная гипергидратация, что характеризуется астенией, тошнотой, рвотой, болями в мышцах, суставах, судорогами, отвращением к воде, отсутствием жажды, клиникой отека мозга.

Общая гипергидратация характеризуется сочетанием клиники вне­клеточной гипергидратации (отеки, артериальная гипертензия, левожелудочковая недостаточность, отек легких) и клеточной гипергидратации (неврологические расстройства, отек мозга).

Лабораторные данные в олигоанурическом периоде

1. Общий анализ крови: гипохромная анемия, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилеза, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи: моча темная, снижена плотность мочи, много эритроцитов, клеток почечного эпителия, протеинурия, цилиндрурия.

3. Биохимический анализ крови: уменьшение содержания альбуминов, повышение уровня альфа-2 и гамма-глобулинов; гипербилирубинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гиперсульфатемия; увеличение содержания аминотрансфераз; повышение содержания мочевины, креатинина, оста­точного азота.

Период восстановления диуреза. Этот период характеризуется постепенным увеличением диуреза. Раз­личают фазу начального диуреза (когда количество мочи превышает 500 мл в сутки) и фазу полиурии (количество мочи достигает 2-3 л и более в сутки). Длительность периода полиурии может колебаться от 20 до 75 дней (в среднем 9-11 дней).

В этом периоде восстанавливается лишь клубочковая фильтрация, а канальцевая реабсорбция еще остается нарушенной. Количество те­ряемой с мочой воды велико, может составлять до 4-6 л в сутки. В связи с этим клинические проявления периода восстановления диу­реза характеризуются преимущественно электролитными нарушения­ми и дегидратацией.

Нарушения водного баланса

Внеклеточная дегидратация имеет следующие проявления: тошнота, рвота; выраженная слабость; отсутствие аппетита; выраженная сухость кожи; снижение тонуса глазных яблок; нитевидный пульс; спавшиеся вены; резкое снижение артериального давления, вплоть до коллапса; язык очень сухой, но сухость его тотчас исчезает после смачивания водой; отсутствует жажда; признаки сгущения крови (увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита); температура тела снижена; гипонатриемия, гипохлоремия.

Клеточная дегидратация является результатом потери большого количества жидкости и имеет следующие характерные симптомы: тяжелое общее состояние; мучительная жажда (!); значительная потеря массы тела; выраженная сухость слизистой оболочки рта, языка (сухость языка уменьшается только после приема воды внутрь); температура тела повышается; артериальное давление вначале нормальное, затем снижается; тяжелая степень дегидратации проявляется сонливостью, но нередко беспокойством, галлюцинациями, бредом, психозом (обезво­живание нервных клеток); гипернатриемия.

Общая дегидратация сочетает симптомы внеклеточной дегидрата­ции (астения, гипотония, коллапс, сгущение крови, сморщивание кожи) и клеточной дегидратации (сильная жажда, сухость слизистых оболочек, высокая температура тела, расстройство нервной системы).

Электролитные нарушения. Наиболее часто определяются гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия.

Клинические проявления гипокалиемии: вялость, апатия; выраженная мышечная слабость вплоть до параличей; иногда паралич дыхательной мускулатуры (при тяжелой степени гипокалиемии) и остановка дыхания; атония мочевого пузыря; тахикардия; боли в области сердца; артериальная гипотензия; расширение границ сердца, негромкий систолический шум в области верхушки сердца, аритмия.

Гипомагниемия проявляется психическими расстройствами, бредом, мышечными подергиваниями, судорогами (в связи с повышением нервно-мышечной возбудимости), аритмиями. Тяжелая гипомагниемия приводит к развитию комы.

Гипонатриемия описана выше.

Постепенно в полиурическом периоде суточное количество мочи уменьшается, приближаясь к нормальному. Плотность мочи повыша­ется. После нормализации водно-электролитных нарушений улучшает­ся общее состояние, исчезает слабость, улучшается аппетит.

Лабораторные данные в периоде восстановления диуреза

1. Общий анализ крови: гипохромная анемия.

2. Общий анализ мочи: плотность мочи снижена, много белка, эритроцитов, цилиндров, эпителиальных клеток.

3. Биологический анализ крови: сохраняется повышенным содержание креатинина, мочевины; определяются гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипомагниемия.

Период анатомического и функционального выздоровления. Принято считать, что этот период начинается с того времени, ког­да уровень мочевины и креатинина становится нормальным. В этом пе­риоде биохимические и электролитные показатели приходят к норме, нормализуется анализ мочи, восстанавливается функция почек. Пери­од восстановления функции почек может продолжаться 3-12 мес. и даже до 2 лет.

 

⇐ Предыдущая1234

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: