 |
Диагностика острого гломерулонефрита.
|
|
|
|
Изменения в общем анализе крови при ОГН не являются специфичными. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (не более 10-12 109/л), эозинофилия, увеличение СОЭ (до 20-50 мм/ч).
В биохимическом анализе крови – увеличение белков острой фазы воспаления, содержание белка при выраженной протеинурии может быть сниженным, снижен уровень альбуминов, увеличены альфа-1-, альфа-2- и гамма-глобулины. Мочевина, креатинин, остаточный азот – повышаются в период олигурии, но не достигают высоких цифр.
Проба Реберга-Тареева указывает на снижение величины клубочковой фильтрации при сохраненном уровне канальцевой реабсорбции.
Ренорадиография свидетельствует о незначительном снижении суммарной очистительной функции почек – снижается клиренс радиофармпрепарата.
Эхография: почки нормальные или умеренно увеличены, контур их ровный, плотность паренхимы умеренно повышена.
Клинические формы и диагностические признаки хронических гломерулонефритов.
ХГН – хроническое иммуновоспалительное заболевание обеих почек с преимущественным поражением почечных клубочков, имеющее неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.
Этиопатогенез ХГН тот же, что и у острого нефрита, однако при хроническом нефрите развивается необратимая воспалительно-пролиферативная реакция, приводящая к значительному нарушению функции нефрона с последующей его гибелью.
Клинические формы ХГН.
1. Латентная форма: самая частая. Проявляется умеренным мочевым синдромом при отсутствии экстраренальных признаков заболевания. Изменения в моче: минимальная протеинурия до 1 г/л, реже умеренная 2-3 г/л.; микрогематурия (5-10 эритроцитов в поле зрения), небольшая цилиндрурия – единичные гиалиновые цилиндры в поле зрения; удельный вес мочи и цвет обычные, при развитии хронической почечной недостаточности возникает гипоизостенурия.
|
|
|
2. Нефротическая форма: клинические проявления – см. нефротический синдром.
3. Гипертоническая форма: проявляется артериальной гипертензией (см. синдром артериальной гипертензии) и незначительно выраженным мочевым синдромом.
4. Смешанная форма: представляет собой сочетание нефротического и гипертонического синдромов.
Гематурическая форма: характеризуется выраженной, упорной микрогематурией, в отдельных случаях – макрогематурией, минимальной протеинурией (до 1,0 г/л), отсутствием отеков и артериальной гипертензии.
Этиология, патогенез и факторы риска развития пиелонефритов.
Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки.
Этиология.
Наиболее частым возбудителем мочевых инфекций является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях (табл. 1).
Примерно у 20 % больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание – кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое – трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем развивающиеся в домашних условиях.
|
|
|
Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, многие годы.
Возбудители мочевой инфекции
I. Возбудители хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)
· E. coli -75 %
· Proteus – 8 %
· Klebsiella – 6 %
· Enterococci – 3 %
· Staphylococci -3 %
· другие – 5 % II.
II.Возбудители острого пиелонефрита (см. таблицу 1)
| Возбудители | Амбулаторные больные | Больные обычных отделений | Больные реанимационных отделений |
| E. coli | 70% | 42% | 24% |
| Proteus | 5% | 6% | 5% |
| Klebsiella и Enterobacter | 0 | 15% | 16% |
| Enterococci | 0 | 15% | 23% |
| Staphylococci | 0 | 7% | 5% |
| Streptococci | 2% | 0 | 0 |
| P. aeruginosa | 0 | 7% | 17% |
| Другие | 3% | 8% | 10% |
Факторы, способствующие инфекции мочевыводящих путей.
Нарушение уродинамики:
- рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.);
- дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь» при сахарном диабете, радикулите);
- функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктера – развивается недержание мочи);
- аденома предстательной железы;
- нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;
- мочекаменная болезнь (в том числе при подагре);
- опухоли мочевых путей;
- нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;
- педункулит (воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки);
- нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);
- беременность;
- быстрое похудание;
- недостаточное потребление жидкости (дегидратация);
- олигоурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность).
Нарушение почечной гемодинамики:
- атеросклеротическое поражение почечных артерий;
- васкулиты при гломерулонефрите;
- гипертоническая и диабетическая ангиопатия;
- нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).
Экстраренальные инфекционные очаги:
|
|
|
- аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто-эндометрит после аборта);
- холецистит;
- пневмония;
- сепсис.
Иммунодефицитные состояния:
- лечение цитостатиками;
- лечение преднизолоном;
- дефекты клеточного и гуморального иммунитета;
- инволютивные неспецифические иммунодефициты;
- нарушения иммунитета при сахарном диабете.
Использование инвазивных методов обследования и лечения:
- катетеризация мочевого пузыря;
- введение рентгеноконтраста (нарушение гемо- и уродинамики);
- оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре);
- применение осмотически активных веществ в больших дозах (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез - повреждают канальцевые структуры);
- применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие - способствуют нарушению уродинамики).
Факторы увеличивающие загрязнение области уретры:
- недержание кала;
- атрофические изменения слизистых;
- старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены);
- половой акт;
- выпадение матки;
- недержание мочи любого происхождения.
Дополнительные факторы у пожилых лиц:
- несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;
- уменьшение образования слизи;
- ослабление местного иммунитета;
- нарушения микроциркуляции.
Классификация пиелонефритов
По течению болезни:
- острый пиелонефрит;
- хронический пиелонефрит.
По локализации:
- односторонний;
- двусторонний.
По морфологическому признаку.
Острый пиелонефрит:
- серозный;
- гнойный;
- гнойный с мезенхимальной реакцией.
Хронический пиелонефрит:
- с минимальными изменениями;
- со стромально-клеточным компонентом;
- с тубулостромальным компонентом;
- со стромально-сосудистым компонентом;
- смешанная форма пиелонефрита;
- пиелонефрит с исходом в сморщивание.
По путям проникновения инфекции:
- гематогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции – пневмония, сепсис и др.);
- уриногенный путь (нарушение оттока мочи по различным причинам –циститы, аденома простаты, нарушение динамики мочи при вовлечении в процесс мочеточника- пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных мочекаменной болезнью, при нарушении проходимости мочевых путей – стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах, восходящая инфекция из половых путей, других отделов мочевой системы и т.д.).
|
|
|
|
|
|
