Основные причины, приводящие к развитию инсультов

1. Атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания сердца и сердечного ритма.

2. Заболевания крови (лейкозы, анемии, коагулопатии).

3.Аномалии развития сосудов мозга (аневризмы, артериовенозные мальформации, стенозы).

4. Травмы головного мозга.

5. Шейный остеохондроз, особенно в сочетании с атеросклерозом.

Факторы риска инсульта

возраст (старше 65 лет); артериальная гипертензия; наличие ИБС, постоянной или пароксизмальной фибрилляции предсердий, пролапса митрального клапана; ОНМК в анамнезе; наследственность: ИБС или инсульт у родственников в возрасте до 60 лет; гиперхолестеринемия; сахарный диабет; курение; прием оральных контрацептивов; депрессия.

 

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) могут быть двух видов:

1. Преходящие (динамические) нарушения мозгового кровообращения, при которых неврологическая симптоматика сохраняется не более 24 часов. К ним относятся:

– транзиторная ишемическая атака (ТИА)

– гипертонические кризы второго типа, сопровождающиеся развитием общемозговой симптоматики и /или судорожного синдрома;

2. Стойкие нарушения мозгового кровообращения – инсульт.

Ишемический инсульт или инфаркт мозга встречается в 80-85% случаев).

Геморрагический инсульт или кровоизлияние (в 15-20%).

Нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологическая симптоматика сохраняется не более 21 дня, называется малым инсультом.

ОНМК возникают внезапно (минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики. При кровоизлияниях или обширных ишемических инсультах развиваются нарушения жизненно важных функций. При субарахноидальном кровоизлиянии и отеке мозга возможно развитие судорожного синдрома.

Клинические синдромы, характерные для ОНМК:

Общемозговая симптоматика: снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности, затуманенности в голове» и легкого оглушения до глубокой комы; головная боль;боль по ходу спинномозговых корешков;тошнота, рвота.

Очаговая неврологическая симптоматика: двигательные нарушения; чувствительные расстройства; координаторные расстройства;зрительные нарушения; нарушения корковых функций;амнезия, дезориентация во времени и др.;бульбарный синдром.

Менингеальная симптоматика: напряжение задних шейных мышц; положительные симптомы Кернига, Брудзинского; повышенная чувствительность к внешним раздражителям; характерная поза больного.

Краткая клиническая характеристика ОНМК

Геморрагический инсульт (ГИ) развивается в результате разрыва сосуда. Кровоизлияние вызывает разрушение ткани мозга в зоне гематомы, а также сдавливание и смещение окружающих внутричерепных образований. Нарушается венозный и ликворный отток, развивается отек головного мозга, повышается внутричерепноедавление, что приводит к явлениям дислокации головного мозга, сдавливанию мозгового ствола. Все это объясняет особую тяжесть клинической картины ГИ, появление грозных, часто несовместимых с жизнью стволовых симптомов, расстройства функций дыхания и деятельности сердечнососудистой системы. стридорозным или периодическим типа Чейна - Стокса. Чаще всего наступает смерть.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще возникает в молодом возрасте, иногда даже у детей. Наиболее частой причиной САК является разрыв аневризмы: излившаяся в подоболочечное пространство кровь, раздражает мозговые оболочки, развивается менингеальный синдром, повышение температуры тела до 38-39,5°, психомоторное возбуждение, иногда утрата сознания, которая может быть кратковременной или длительной. Нередко наблюдаются эпилептические припадки.

Ишемический инсульт (ИИ) – развивается вследствие нарушения кровоснабжения участка мозга с последующим некрозом (инфарктом) мозга.

ИИ наиболее часто наблюдается у лиц пожилого возраста (от 50 до 60 лет и старше), но иногда и в более молодом возрасте. Развитию ИИ нередко предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Предвестником ИИ могут быть ощущения общего дискомфорта, головная боль, кратковременное расстройство сознания. ИИ может развиться в любое время, но чаще ночью и утром, сразу после сна. Нарушение сознания в большинстве случаев проявляется легким оглушением, повышенной сонливостью, некоторой дезориентировкой. Характер очаговых неврологических симптомов определяется локализацией инфаркта. Чаще всего ИИ проявляется развитием гемиплегии (гемипареза), нарушения чувствительности на противоположной стороне, корковых расстройств речи (афазия, «корковая» дизартрия)

Диагностика ОНМК

В амбулаторных условиях ОНМК диагностируют на основании данных анамнеза и клинической картины. Для уточнения диагноза больного госпитализируют. В стационаре проводят клинический и биохимический анализ крови, исследование цереброспинальной жидкости, эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию, ангиографию.

Наиболее высокими диагностическими возможностями обладает рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография головы, которая позволяет в остром периоде ОНМК распознавать инфаркт мозга в среднем в 75% случаев, кровоизлияния в мозг – почти в 100%, полушарные инфаркты – в 80%, стволовые – несколько более чем в 30% случаев. С помощью ультразвуковой допплерографии обнаруживают окклюзии и стенозы сонных и позвоночных артерий, а также их ветвей.

Лечение ОНМК (инсультов)

Лечение ОНМК (инсультов) включает догоспитальный этап, этап интенсивной терапии в условиях отделения реанимации или блока интенсивной терапии, этап лечения в условиях неврологического отделения, а затем загородного или реабилитационного поликлинического отделения, а также диспансерный этап.

На догоспитальном этапе больному необходимо обеспечить полный покой, правильное положение. Следует оценить тяжесть состояния больного и обеспечить раннюю госпитализацию в специализированное неврологическое отделение или в стационар, имеющий палату или отделение интенсивной терапии и реанимации.

Интенсивная терапия в стационаре направлена на устранение витальных нарушений независимо от характера инсульта (так называемая недифференцированная или базисная терапия). Базисная терапия включает мероприятия, направленные на ликвидацию нарушений дыхания, острых сердечнососудистых расстройств, изменений гомеостаза, борьбу с отеком мозга, устранение гипертермии. Необходимо в первую очередь поддерживать проходимость дыхательных путей. Большое значение имеет уход за больными. Больных, которые находятся в сознании и у которых не нарушено глотание, с первого дня заболевания кормят фруктовыми соками, бульоном, детскими питательными смесями. Со 2-3-го дня дают легко усвояемые продукты. Больным в коматозном состоянии, в первые двое суток парентерально вводят жидкости, содержащие электролиты, 5% раствор глюкозы, плазмозамещающие растворы, в дальнейшем через назогастральный зонд – питательные смеси.

Лечение геморрагического инсульта имеет особенности и направлено прежде всего на ликвидацию отека мозга и снижение внутричерепного давления, снижение АД (при его повышении), нормализацию витальных и вегетативных функций, повышение коагуляционных свойств крови и уменьшение проницаемости сосудов, хирургическое удаление гематомы. Кроме того, показанием к хирургическому лечению является разрыв артериальных и артериовенозных аневризм, клинически проявляющийся субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием.

Лечение ишемического инсульта направлено на улучшение кровоснабжения мозга, на повышение резистентности ткани мозга к гипоксии и улучшение его метаболизма. Поскольку, ИИ обычно развивается на фоне повышения коагулирующих свойств крови и снижения активности ее фибринолитической системы, назначают антикоагулянты и антиагреганты.

Реабилитация больных с ОНМК

Реабилитация больных с ОНМК направлена на функциональное восстановление или компенсацию неврологического дефекта, социальную, бытовую и профессиональную реабилитацию. Ее следует начинать уже в остром периоде инсульта и осуществлять поэтапно, систематически, в течение длительного времени.

Прогноз при ОНМК

Прогноз при ОНМК (инсультах) зависит от характера и течения инсульта, локализации и распространенности поражения, наличия осложнений. Прогностически неблагоприятными признаками являются глубокие нарушения сознания, развитие отека мозга и вторичного стволового синдрома, нарушение витальных функций. Летальность при кровоизлияниях в мозг составляет в среднем 60-90%. Причиной смерти чаще является отек и дислокация мозга. Прогноз при ИИ более благоприятный. Летальный исход наступает примерно в 20% случаев при обширных инфарктах полушарий большого мозга.

Профилактика ОНМК

Первичная профилактика включает выявление больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ), с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК); особое внимание должно уделяться наблюдению за больными с выраженной артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ревматизмом. Необходимы систематическая медикаментозная терапия основного заболевания, соблюдение правильного режима труда и отдыха с дозированной физической нагрузкой, организация рационального питания с ограничением жирных, сладких, мучных блюд, исключение вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

Вторичная профилактика (профилактика возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения) осуществляется с помощью диспансерного наблюдения за больными.

 

ОПОРНЫЙ КОНСПЕКТ №4

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ТРАВМАХ И ОБЪЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

 

Классификация ЧМТ

ЧМТ бывают закрытыми, открытыми и проникающими.

Закрытая ЧМТ – повреждение, не сопро­вождающееся нарушением целостности мяг­ких тканей головы и мозговых оболочек (даже при переломах костей черепа).

Открытая ЧМТ – любое повреждение с на­рушением целостности апоневроза головы, но без повреждения мозговых оболочек и обра­зования ликворных свищей.

Проникающая ЧМТ - травма с переломом костей черепа, повреждением мозговых оболо­чек, истечением ликвора (ликвореей) через ликворные свищи.

Как при закрытой, так и при открытой ЧМТ повреждение голо­вного мозга может быть различной степени тяжести.

По современной классификации повреждения головного мозга при ЧМТ разделяют на сотрясение, ушиб и сдавление. Основные критерии тяжести ЧМТ – длительность и глубина потери созна­ния, наличие очаговых и общемозговых симптомов, данные допол­нительных методов исследования.

Сотрясение головного мозга – функциональные изменения мозга вследствие небольшой травмы. Клинические признаки: кратковременная потеря созна­ния, головная боль, слабость, головокружение, тошнота и однократная рвота, иногда ретроградная ам­незия, бледность кожных покровов, тахи­кардия, потливость, колебания АД. Симптомы проходят в течение 2—3 нед.

Ушиб головного мозга – более тяжелая ЧМТ, поскольку связана не только с функциональными изменениями, но и с повреждением в момент травмы вещества головного мозга. В зависимости от вы­раженности повреждения и по клиническим симптомам различают ушибы легкой, средней и тяжелой степени.

Клинические признаки: в зависимости от тяжести травмы, утрата сознания от30мин. до нескольких суток; общемозговые симптомы, обусловленные повышением внутричерепного давления вследствие отека мозга и нарушения ликворциркуляции с возможным развитием дислокации мозга; развитие очаговой симптоматики, которая зависит от локализации травмы; вегетативные расстройства в виде нарушения жизненно важных функции; менингеальный синдром; возможно развитие судорожного синдрома. Восстановление функций у таких больных происходит в более длительные сроки (от 1 до 3 мес) и бывает не всегда полным.

Сдавление головного мозга – повреждение, развивающееся при уменьшении внутричерепного пространства за счет попадания внутрь черепа инородных тел, костных отломков, образования внутричерепных гематом. Для клинической картины характерно нали­чие «светлого промежутка», составляющего 12-36 ч после травмы, когда никаких клинических проявлений грубого повреждения го­ловного мозга нет, но потом развиваются сильная головная боль, повторная рвота, менингеальный синдром, судороги, параличи, повторное нарушение сознания. В острой стадии ЧМТ необходимо проведение компьютерной томографии головного мозга, позволяющей диагностиро­вать травматические кровоизлияния, переломы костей черепа, оча­говые повреждения у таких больных вероятны осложнения, требующие нейрохирурги­ческого вмешательства.

Лечение ЧМТ

Первую помощь пострадавшим оказывают на месте и в процессе транспортировки в лечебное учреждение.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей:

2. Нормализация гемодинамики: нормализация АД и восполнение объема циркулирующей крови – внутривенное введение кровезамещающих жидкостей или крови по показаниям.

3. При болевом шоке – обезболивающие и успокаивающие препараты.

При наблюдении за пострадавшим в стационаре необходим пос­тоянный контроль за витальными показателями (число сердечных сокращений, АД, число дыхательных движений, температура тела) и изменениями в неврологическом статусе. Нарастание неврологи­ческих расстройств в первые дни после ЧМТ может быть связано с развитием внутричерепных осложнений, требующих оперативного вмешательства. Поэтому роль медицинской сестры по обеспечению ухода и наблюдения за больными в первые сутки после ЧМТ осо­бенно важна.

Симптомы, на которые следует обратить внимание медицинской сестре и незамедлительно доложить врачу: углубление нарушения сознания; нарастание двигательных расстройств; расширение зрачка одного глаза; повышение АД; нарушение ритма дыхания;брадикардия;эпилептический припадок.

Осложнения ЧМТ

Осложнения острого периода:

эпилептические припадки,гнойные менингиты, менингоэнцефали­ты, абсцессы головного мозга,

Исход ЧМТ – либо полное выздоровление, либо развитие поз­дних посттравматических нарушений функции нервной системы.

Поздние осложнения ЧМТ:

Вегетативно-сосудистая дистония, проявляющаяся преиму­щественно головными болями; гипертензионный синдром (повышение внутричерепного дав­ления), для которого характерны утренние головные боли с тош­нотой и рвотой; симптоматическая эпилепсия, при которой после перене­сенной травмы у пострадавшего развиваются эпилептические при­падки.

 

Травмы спинного мозга

Чаще травмируются наиболее подвижные отде­лы позвоночника – шейный и поясничный.

У всех больных со спинальной травмой отмечаются преходящие или стойкие расстройства функции спинного мозга, требующие специального лечения и постоянного сестринского ухода:

1. Нарушение мочеиспускания непосредственно после травмы по типу задержки требует регулярного опорожнения мочевого пу­зыря при помощи катетера. В последующем может развиться неде­ржание мочи, при котором необходима особенно тщательная обра­ботка кожи для предупреждения образования пролежней.

2. Нарушение дефекации после травмы связано с атонией ки­шечника и требует механического опорожнения кишечника с по­мощью сифонной клизмы.

3. Трофические нарушения кожи при спинальной травме мо­гут появиться в течение нескольких дней и привести к развитию пролежней. Поэтому больные со спинальной травмой нуждаются в тщательном уходе за кожей и регулярном проведении мероприятий по предупреждению пролежней.

Лечение спинальной травмы

Неотложная помощь при спинальной травме преследует цель предотвратить дополнительное повреждение спинного мозга.

При подозрении на спинальную травму больного нужно передвигать осторожно. Пострадавших нельзя ставить на ноги, сажать и поднимать; транспортировку следует проводить на твердой ровной поверхности с иммобилизацией головы. Чтобы больной во время транспортировки не смещался, его необходимо зафиксировать с боков при помощи свер­нутых подушек или мешочков с песком. Лучший способ транспортировки при спинальной травме – вакуумные носилки; во избежание переохлаждения пациента накрывают теп­лым одеялом; больных со спинальной травмой госпитализируют в спе­циализированные учреждения, где проводится дополни­тельное обследование и решается вопрос о применении консервативного или оперативного лечения.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: