 |
Задача №1. 1. Определите неотложное состояние, обоснуйте свое решение. 2. Заполните карту сестринского процесса.
|
|
|
|
Задача №1
К медицинской сестре медпункта железнодорожного вокзала обратился пациент с жалобами на боли в груди, удушье. Со слов пациента, он только что получил ножевое ранение в драке.
При осмотре: состояние тяжелое, цианоз губ и ногтевых лож. В правой половине грудной клетки пострадавшего имеется рана с выделением пенящейся крови. При дыхании слышен звук движения воздуха в ране. Пульс 92 удара в минуту, ЧДД 24 движения в минуту, АД 120/80 мм рт. ст.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, обоснуйте свое решение.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Заполните карту сестринского процесса.
Задача №2
В травматологическое отделение поступила больная с жалобами на боль в правой половине грудной клетки. Боль резко усиливается при дыхании, кашле, чихании. Со слов пострадавшей – упала на лестнице и ударилась грудной клеткой о ступеньки.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. АД 140/80 мм рт. ст., пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. Дыхание поверхностное, 18 дыхательных движений в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При пальпации резкая болезненность в области VІ – VІІІ ребер по средней подмышечной линии. Сжатие грудной клетки усиливает боль.
Задания:
1. Определите вид повреждения у пострадавшей и обоснуйте его.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Заполните карту сестринского процесса.
Задача №3
В хирургическое отделение поступила больная, 40 лет, для плановой операции. Месяц назад обнаружила уплотнение в левой молочной железе.
|
|
|
Объективно: в верхнем наружном квадранте левой молочной железы пальпируется плотное малоподвижное образование размером 3 х. 4 см. Кожа над ним имеет вид «лимонной корки», при надавливании из соска появляется кровянистые выделения. В левой подмышечной впадине прощупывается плотное образование округлой формы размером
1х 1см.
Задания:
1. Предполагаемый диагноз с обоснованием.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Заполните карту сестринского процесса.
Карта сестринского процесса к задаче №1
| Настоящие Проблемы Потенциальные проблемы: | Краткосрочная цель: Долгосрочная цель: | Планирование | Реализация | Оценка |
Карта сестринского процесса к задаче №2
| Настоящие Проблемы Потенциальные проблемы: | Краткосрочная цель: Долгосрочная цель: | Планирование | Реализация | Оценка |
Карта сестринского процесса к задаче №3
| Настоящие Проблемы Потенциальные проблемы: | Краткосрочная цель: Долгосрочная цель: | Планирование | Реализация | Оценка |
Приложение 1
Образец решения ситуационной задачи
Задача
В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на усиление боли в животе, икоту.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот вздут, дыхание затруднено, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.
Задания:
1. Назовите осложнение, возникшее у пациента
У пациента парез кишечника – метеоризм.
2. Заполните карту сестринского процесса.
|
|
|
3. Определите алгоритм постановки газоотводной трубки.
1) Объяснить пациенту цель предстоящей манипуляции;
2) Получить согласие пациента;
3) Отгородить пациента ширмой, если эта процедура выполняется в палате;
4) На постель постелить клеенку, покрыв ее пеленкой;
5) Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами;
6) Надеть стерильные перчатки;
7) Смазать закругленный конец газоотводной трубки вазелином;
8) Пережать свободный конец трубки, раздвинуть ягодицы салфетками и вращательными движениями ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 20-30 см.;
9) Свободный конец трубки опустить в судно;
10)Через 1 час осторожно извлечь газоотводную трубку;
11)промокнуть заднепроходное отверстие туалетной бумагой.
Карта сестринского процесса к задаче
| Настоящие проблемы 1. Боль в животе 2. Икота 3. Задержка стула и газов Потенциальные проблемы: Риск развития стойкой атонии кишечника | Краткосрочная цель: В течение 1 часа газы у пациента отойдут Долгосрочная цель: К моменту выписки пациента, работа кишечника нормализуется | Реализация 1. Вызвала врача, получила назначения. 2. До прихода врача придала пациенту положение Фаулера. 3. Провела дыхательную гимнастику. 4. После осмотра врача и получения назначений: а) ввела в/в гипертонический раствор хлорида натрия; б)Ввела прозерин 1 мл в/м; в) ввела назогастральный зонд в желудок и промыла его 2% содовым раствором в количестве 100 мл.; г) поставила гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку. 5. Проводила наблюдение за назогастральным зондом; через 1 час удалила газоотводную трубку. | Оценка Через 1 час газы отошли, боль в животе уменьшилась. Цель достигнута. |
Приложение 2
Основные проблемы хирургических пациентов
І. Физиологические проблемы
1. Боль в покое
- боль с указанием локализации;
- боль в области раны с указанием локализации.
2. Гигиена кожи
- намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т. д. );
- нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого;
|
|
|
- наличие дренажа с характеристикой отделяемого.
3. Сердечно-сосудистая система
- падение АД;
- нарушение частоты пульса;
- кровотечение с указанием вида и локализации.
4. Дыхание
- одышка;
- кашель;
- кровохарканье;
- мокрота с указанием характера и количества;
- ограничение подвижности грудной клетки.
5. Нервная система
- изменение величины зрачков;
- изменение реакции зрачков на свет;
- нарушение памяти;
- потеря сознания;
- парезы и параличи конечностей;
- потеря чувствительности;
- нарушение сна;
- тошнота, рвота центрального происхождения.
6. Двигательная активность
- вынужденное положение;
- ограничение передвижения.
7. Питание, питье
- тошнота;
- рвота;
- нарушение аппетита;
- жажда;
- снижение массы тела;
- увеличение массы тела.
8. Физиологические отправления
- острая задержка мочи;
- анурия (непоступление мочи в мочевой пузырь);
- дизурия (болезненность при мочеиспускании);
- никтурия ( выделение большей части мочи ночью, а не днем);
- олигурия (уменьшенное выделение мочи);
- пиурия (наличие в моче гноя);
- полиурия (повышенное выделение мочи);
- поллакиурия (учащенное мочеиспускание);
- странгурия (затрудненное мочеиспускание);
- изменение цвета мочи (мутная, темно-желтая, с примесью слизи, крови и т. д. );
- нарушение дефекации (задержка стула, понос);
- задержка газов (метеоризм, нарушение перистальтики кишечника);
- недержание кала;
- изменение каловых масс (бесцветный, дегтеобразный, с примесью алой крови).
9. Сексуальность
- ограничение интимных отношений.
|
|
|
