Неправильное положение резцов

Протрузия верхних резцов и промежутки между ними. При протрузии резцов и наличии промежутков между ними при со­отношении моляров по I классу и нормальных лицевых пропорци­ях пространственный анализ должен показать избыток, а не дефи­цит места. Ретракция резцов уменьшает подверженность этих зубов травме, а также улучшает эстетику.

Рис. 7-21. Протрузия верхних резцов при отсут­ствии глубокого резцового перекрытия может быть устранена за счет орального наклона резцов посредством съемного аппарата. Однако при на­личии окклюзионного контакта между резцами, даже если нет глубокого перекрытия, для устране­ния протрузии резцов требуется использование несъемного аппарата, обеспечивающего верти­кальный контроль.

Если верхние резцы отклонены вперед и не соприкасаются с нижними резцами (рис. 7-21), протрузия верхних резцов может быть устранена за счет их наклона при помощи простого съемного аппарата. Такая ситуация может встречаться в период смешанного прикуса при привычке сосания большого пальца и часто сочетается с некоторым сужением верхнего зубного ряда. Перед началом ретракции резцов следует устранить вредную привычку сосания пальца. Физиологической адаптацией к наличию сагиттальной ще­ли является прокладывание языка между зубами при разговоре и глотании. Однако поскольку это не является причиной аномалии, устранение этой привычки не должно лежать в основе лечения. После ретракции резцов и закрытия щели привычка прокладыва­ния языка между зубами устраняется самостоятельно.

При наличии глубокого резцового перекрытия ретракция верх­них резцов невозможна без его коррекции, поскольку при этом верхние резцы будут упираться в нижние. Поэтому в данном случае даже при наличии соотношения по 1 классу может требоваться ком­плексное лечение.

Рис. 7-22. А — диастема между верхними цент­ральными резцами размером более 2 мм сама по себе полностью закрыться не может, но этот про­межуток часто уменьшается при прорезывании постоянных клыков. В некоторых случаях может требоваться хирургическая коррекция уздечки верхней губы. Принимать решение об ортодонти-ческом закрытии диастемы и проведении пласти­ки уздечки следует при прорезывании постоянных клыков. В — закрытие диастемы такого размера требует предварительной коррекции глубокого резцового перекрытия. Для данного пациента мо­жет потребоваться френулоэктомия, но она будет наиболее эффективна после закрытия диастемы.

Диастема между верхними центральными резцами. Диастема между верхними центральными резцами (см. рис. 7-22) может пред­ставлять собой особую проблему. Наличие небольших промежутков между резцами верхней челюсти считается нормальным до прорезы­вания верхних клыков (см. главу 4). При отсутствии глубокого резцо­вого перекрытия такие промежутки обычно закрываются сами со­бой. Однако если промежуток между верхними центральными рез­цами больше 2 мм, его спонтанное закрытие невозможно¹². Сохра­няющийся промежуток между резцами связан с расщелиной альвео­лярного отростка между центральными резцами, в котором находят­ся волокна уздечки верхней губы. Для исправления диастем большо­го размера необходимо хирургическое удаление связки уздечки.

Наилучшим способом, однако, считается воздержание от ка­ких-либо действий до прорезывания постоянных клыков. Если при прорезывании постоянных клыков диастема не закрывается самос­тоятельно, то ее следует устранить при помощи ортодонтического аппарата, а при необходимости провести френэктомию. Однако ранней френулоэктомии следует избегать.

Рис. 7-23. Обратное смыкание резцов при отсутствии скелетной патологии обычно наблюдается из-за небного прорезывания верхних боковых резцов при недостатке места для них в зубном ряду. При этом нарушается эстетика лица (А) и зубов (В, С), как у этого 8-летнего мальчика, что заставля­ет родителей обратиться к ортодонту.

Обратное резцовое перекрытие. Обратное резцовое пере­крытие в области всех резцов у детей без скелетного класса III встречается довольно редко. Однако обратное смыкание одного или двух передних зубов может наблюдаться и у ребенка с хороши­ми лицевыми пропорциями. Боковые резцы верхней челюсти име­ют тенденцию прорезываться небно при отсутствии для них доста­точного количества места в зубном ряду (см. рис. 7-23). В такой си­туации удаление молочных клыков до полного прорезывания по­стоянных боковых резцов обычно приводит к самостоятельной коррекции обратной окклюзии. Небное положение резцов ограни­чивает движения нижней челюсти, и к тому же это нередко способ­ствует стираемости этих зубов или зубов-антагонистов. Поэтому рекомендуется проводить раннюю коррекцию обратной окклюзии.

Перед лечением обратной окклюзии очень важно произвести оценку имеющегося в зубном ряду места. Перемещение верхнего бокового резца шириной 7 мм при наличии для него 4 мм места в зубном ряду не может быть успешным. Часто даже если по дуге имеется достаточно места, необходимо удалить молочные верхние клыки прежде чем выводить боковые резцы из обратного смыка­ния. Если для осуществления перемещения имеется достаточно ме­ста, то коррекцию аномалии лучше всего проводить при помощи верхнечелюстного съемного аппарата для вестибулярного наклона верхних резцов. При этом следует удерживать место в зубном ряду до прорезывания соответствующих постоянных зубов. Если требу­ются повороты по оси и корпусные перемещения, лучше использо­вать несъемную аппаратуру.

Перекрестная окклюзия. Перекрестная окклюзия у детей в период смешанного прикуса часто возникает в результате суже­ния верхнего зубного ряда, а также часто наблюдается у детей с дли­тельной привычкой сосания. Если при этом при закрывании рта наблюдается смещение нижней челюсти, показана ранняя коррек­ция аномалии. В противном случае лечение можно отложить на не­которое время, особенно при наличии других аномалий, требую­щих коррекции в более позднем возрасте.

Рис. 7-24. У данного пациента за счет расширения в области верхних моляров на 5 мм стала возможной коррекция перекре­стной окклюзии, а также появилось место для коррекции скученного положения резцов (А — до лечения; В — после лече­ния). Для большинства пациентов такое расширение в области моляров является стабильным, но возможность осуществле­ния такой операции зависит от индивиду­альных условий.

Для коррекции перекрестной окклюзии могут эффективно ис­пользоваться как съемные, так и несъемные аппараты (см. рис. 7-24).

Независимо от типа используемого аппарата рекомендуется прово­дить расширение верхнего зубного ряда с небольшой гиперкоррек­цией с последующей ретенцией в течение 3 мес. Техника использо­вания съемных и несъемных аппаратов для расширения верхнего зубного ряда представлена в главе 13.

Передний открытый прикус. Простой передний открытый прикус у ребенка с хорошими лицевыми пропорциями ограничива­ется областью фронтальных зубов. Основной причиной этой ано­малии является длительное сосание большого пальца, и основным шагом для коррекции является устранение вредной привычки. Для этого требуется специальная модификация поведения ребенка. Здесь возможны несколько подходов (см. главу 13). Если же требу­ется использование ортодонтического аппарата, следует отдавать предпочтение верхнечелюстной небной дуге с передней заслонкой, крайне затрудняющей для ребенка помещение в рот большого пальца или другого объекта (рис. 7-25). Очень важно представить такое приспособление ребенку как помощь, а не как наказание, и помочь ему в психологическом плане привыкнуть к нему.

У половины детей, использующих этот аппарат, сосание боль­шого пальца прекращается сразу же, и вертикальная щель между фронтальными зубами обычно начинает довольно быстро закрываться. У других детей сосательная привычка сохраняется еще не­сколько недель. Этот аппарат оказывается эффективным средством устранения вредной привычки сосания большого пальца у 85—90% пациентов¹³. Рекомендуется оставлять аппарат еще на 3—6 мес. пос­ле исчезновения привычки. Подробнее об изготовлении и исполь­зовании такого аппарата читайте в главе 13.

Рис. 7-25. Коррекция переднего откры­того прикуса после устранения привычки сосания. А — открытый прикус у 8-летней девочки с привычкой сосания большого пальца. В — установка съемного аппарата. С - улучшение открытого прикуса после З мес. D — полная коррекция открытого прикуса и снятие аппарата через 6 мес.

Рис. 7-26. А — сильное смешение второго левого верхнего премоляра у ребенка в возрасте 13 лет после длительного анкилоза второго молочного моляра. Обратите внимание на потерю про­странства из-за мезиального наклона первого постоянного моля­ра после удаления анкилозированного молочного зуба. В — верх­ний левый второй моляр был удален для обеспечения дистально­го перемещения первого моляра и открытия пространства для прорезывания премоляра. С — второй премоляр в зубном ряду в возрасте 15 лет.

Персистентные молочные зубы и эктопия прорезыва­ния. Прорезывание постоянного зуба может задерживаться при слишком длительном нахождении его молочного предшественника в зубном ряду (персистенции). В этом случае очевидной необходи­мостью является удаление молочного зуба. Обычно постоянный зуб должен прорезываться, если сформировалось около трех чет­вертей его корня. Если формирование корня постоянного зуба до­стигло этого уровня, а у соответствующего молочного зуба корень еще не рассосался, молочный зуб должен быть удален. Такая проб­лема, вероятнее всего, может возникнуть при небольшом смеще­нии зачатка постоянного зуба в сторону от молочного предшест­венника. У некоторых детей резорбция корней молочных зубов идет медленно без видимых причин, и для обеспечения своевре­менного прорезывания постоянных зубов иногда требуется после­довательное удаление всех молочных зубов.

При преждевременной потере молочного зуба над непрорезавшимся постоянным зубом может образоваться относительно плот­ный слой кости и мягких тканей (см. рис. 7-18 и 7-19). Это обычно задерживает, но не препятствует прорезыванию постоянного зуба, и ортодонтическое вмешательство обычно не требуется. Если про­резывание постоянного зуба задерживается до полного формирова­ния его корня, он все же может прорезаться самостоятельно и ему необходимо дать для этого шанс. В некоторых случаях может по­требоваться его механическое вытяжение (см. рис. 7-26).

 

Рис. 7-27. Эктопическое прорезывание первого постоянного моляра вы­зывает резорбцию дистального корня второго молочного моляра.

 

Прорезывание постоянных первых моляров верхней челюсти и боковых резцов верхней или нижней челюсти может быть задержа­но из-за неправильного расположения зачатка зуба (эктопическое прорезывание). Наиболее часто это происходит в области верхних моляров, когда второй молочный моляр блокирует первый посто­янный моляр (см. рис. 7-27) ¹⁴. Если не происходит самостоятель­ной коррекции положения постоянного моляра (хотя обычно это происходит), то его необходимо сместить, как это описано в гла­ве 13, или, если никакие меры не помогают, удалить молочный мо­ляр. При удалении молочного моляра следует следить за закрытием пространства в зубной дуге.

Эктопическое прорезывание клыков верхней челюсти, которое также происходит относительно часто, может повредить корни бо­ковых резцов (см. рис. 7-28). Такие проблемы легче предотвратить, чем исправить. Исследования показали, что при обнаружении на рентгенограмме неправильного положения зачатка постоянного клыка удаление молочного клыка позволит, хотя, может, и не пол­ностью, исправить путь прорезывания постоянного зуба¹⁵.

Сложные аномалии

Серьезные проблемы в период смешанного прикуса у детей подраз­деляются на три основных категории:

1) скелетные челюстные не­соответствия;

2) зубоальвеолярные нарушения, связанные с протрузией резцов;

3) дефицит места 5 мм или более.

Этим пациентам обычно требуется проведение второго этапа лечения после проре­зывания постоянных зубов, так что лечение в период смешанного прикуса направлено на улучшение, а не на полную коррекцию этих серьезных проблем.

Рис. 7-28. При мезиальном прорезывании верхних постоянных клыков, которое наблюдается довольно часто, велик риск поврежде­ния корней боковых резцов. При этом рекомендуется раннее удаление молочных клыков. А и В — пациент без ортодонтического вмеша­тельства до полного прорезывания клыков (8 и 12 лет соответственно). Обратите внимание на повреждение корней боковых резцов. C и D- пациент в возрасте 8 и 10 лет соответственно. Мезиальное прорезывание постоянных клыков продолжилось и привело к серь­езной резорбции корней боковых резцов. E — пациент 9 лет. Мезиальный наклон постоянных клыков в кости свидетельствует о необхо­димости раннего удаления молочных клыков. F — тот же пациент в 11 лет. Нормальное прорезывание клыков без резорбции корней бо­ковых резцов благодаря раннему удалению молочных клыков. (Снимки A-D предоставлены Dr. K.Lieberman.)

Скелетные аномалии. Детям со скелетными аномалиями часто может помочь лечение с использованием модификации рос­та. Такое лечение должно проводиться только в период активного роста пациента, что означает, что данная техника должна приме­няться до полового созревания и почти всегда во период смешан­ного прикуса. Девочки созревают быстрее мальчиков, и лечение у них должно производиться раньше. Планирование лечения с мо­дификацией роста описано в главе 8, а техника лечения представ­лена в главе 15.

Зубоальвеолярные аномалии, связанные с протрузией резцов. Чрезмерная бимаксиллярная протрузия резцов обычно требует лечения с удалением премоляров и ретракцией резцов. Из-за изменений профиля в процессе подросткового развития для большинства детей удаление лучше отложить до пе­риода позднего смешанного прикуса или раннего постоянного прикуса. Ошибочно начинать удаление на ранней стадии, по­скольку это позволит постоянным молярам смещаться мезиально, что сделает невозможным успешную ретракцию резцов. По­дробнее это тема затрагивается в главе 8 в разделе «Противоре­чия удалений». Техника контроля степени ретракции резцов описана в главе 17.

Дефицит места 5 мм или более. Здравый смысл подсказы­вает, что чем больше дефицит места, тем больше необходимость проведения лечения с удалением отдельных зубов. Нельзя с уверен­ностью сказать, что та или иная степень дефицита места является границей между лечением с или без удаления. Однако существует несколько определяющих факторов:

• дефицит места до 4 мм обычно может быть исправлен без уда­ления (кроме третьих моляров);

• дефицит места от 5 до 9 мм обычно лучше корректировать без удаления, но часто все же требуется удаление отдельных зубов (и не только третьих моляров);

• дефицит места 10 мм и более почти всегда требует удаления премоляров независимо от того, что происходит с третьими молярами позднее.

Рис. 7-29. Пациент с умеренной скученностью и протрузией, у которого сначала была произведена попытка лечения без удале­ния, после чего было принято решение об удалении премоляров для устранения протрузии. A, D — до лечения. В, E — спустя 2 го­да после лечения с выровненными зубными дугами. Очевидна избыточная протрузия зубов, которая негативно отражается на про­филе лица. Такое положение зубов неэстетично и нестабильно, поэтому было принято решение об удалении премоляров для уст­ранения появившейся протрузии. С, F — по окончании лечения. G, H — сопоставление цефалограмм до начала и лечения, при при­нятии решения об удалении премоляров и после лечения. (Снимки и изображения предоставлены Dr. J.L.Ackerman.)

Стабильность расширения зубного ряда более чем на 4 мм за­висит от потенциала к расширению. Одной из возможностей рас­ширения является увеличение окружности зубного ряда в области премоляров. Очевидно, что для этого большим потенциалом обла­дает пациент с узкой V-образной формой зубного ряда, чем паци­ент с овальной формой дуги. Также необходимо производить оцен­ку потенциала роста, поскольку если у пациента крупные нос и подбородок, возможность расширения без негативного влияния на эстетику у него больше.

Некоторые специалисты считают, что расширение зубных ря­дов более эффективно в период раннего смешанного прикуса¹⁶. Этот подход был популярен в 1990-е годы. Однако результатов дол­госрочных исследований, подтверждающих эту теорию, нет. Мож­но сохранить leeway-пространство (разницу в размерах молочных вторых моляров и вторых премоляров) после удаления молочных моляров¹⁷, и если в плане лечения стоит расширение зубных рядов для устранения умеренной скученности, лучше проводить это в пе­риод позднего смешанного прикуса.

В некоторых случаях бывает сложно принять решение о лече­нии скученности с удалением или без. В таких случаях изначально следует провести попытку консервативного расширения и оценить полученный результат. Если пациент хорошо реагирует на расши­рение и у него не наблюдается излишней протрузии резцов, лече­ние без удаления может быть успешным несмотря на относительно большой дефицит места. Если же расширение затруднено и появ­ляются признаки «чрезмерного расширения» (вестибулярный наклон зубов), целесообразно принять решение об удалении зубов (см. рис. 7-29). Плюсы и минусы лечения с удалением и без, а так­же стратегия принятия решения в пограничных случаях описаны в главе 8.

Последовательное удаление. Поскольку удаление молоч­ных клыков устраняет скученность постоянных резцов в период смешанного прикуса, то при развитии ранней скученности резцов следует произвести попытку удаления этих зубов. После удаления молочных клыков, если постоянные первые премоляры будут уда­лены до прорезывания постоянных клыков и вторых премоляров, произойдет дистальное прорезывание постоянных клыков, и экс­тракционные промежутки могут закрыться сами по себе. Такой ме­тод, названный «последовательным удалением», был разработан в Европе в 1930-е годы и считался наиболее простым способом ре­шения серьезных проблем дефицита места.

В классическом виде последовательное удаление применяется у пациентов, соответствующих следующим критериям:

1) отсут­ствие скелетных диспропорций;

2) молярное соотношение класса I;

3) нормальное перекрытие резцов по вертикали;

4) большой дефи­цит места в зубном ряду (10 мм или более).

Вся процедура состоит из четырех этапов:

• удаление молочных боковых резцов при прорезывании по­стоянных центральных резцов (если это необходимо, так как часто происходит их самостоятельное выпадение);

• удаление молочных клыков при прорезывании постоянных боковых резцов;

• удаление молочных первых моляров, обычно за 6—12 мес. до их обычного выпадения, в то время, когда у подлежащих пре­моляров сформировалось от половины до двух третей корня;

• удаление первых премоляров перед прорезыванием постоян­ных клыков (рис. 7-30)¹⁸.

Рис.7-30. Этапы последовательного удаления. А — удаление молочных клыков при прорезывании постоянных боковых резцов. В — удаление молочных первых моляров за 6—12 мес. до нормального выпадения. С — удаление первых премоляров после их появления до прорезывания клыков. D - самостоя­тельное закрытие промежутков при дистальном прорезывании клыков и мезиальном пассивном смещении моляров/премоляров. Целью является перенос резцовой скученности назад к экстракционному пространству премоляров, и залогом успеха является удаление первых премоляров перед прорезыванием клыков.

Поскольку ширина первого премоляра в среднем составляет 7-8 мм, удаление премоляров высвобождает 14—16 мм простран­ства дуги. Поэтому этот метод должен применяться только при вы­раженном дефиците места —10 мм и более. После удаления резцы имеют тенденцию пассивного небного смещения, а боковые зубы — некоторого мезиального смещения, обычно приводя к закрытию промежутков в 2—3 мм в каждом квадранте (в общем 4—6 мм). Оставшееся пространство, приблизительно 10 мм, используется для коррекции скученности. Если изначально дефицит места был на­много меньше, то от удаленных зубов сохранятся промежутки.

Рис. 7-31. Результаты раннего удаления премоляров. А — серьезная скученность с расположением нижних клыков вне ду­ги. В — улучшение состояния после удаления первых премоляров. С — модели челюстей, на которых видно неполное закры­тие экстракционных промежутков, несмотря на серьезную скученность. Хорошая окклюзия вряд ли появится у пациента без аппаратурного лечения, несмотря на значительное улучшение в размещении зубов.

Если ясно, что требуется удаление зубов для коррекции скучен­ности, последовательное удаление у пациента с относительно не­большим дефицитом места может облегчить последующее лече­ние, даже если потребуется закрытие оставшихся промежутков при помощи несъемной аппаратуры (рис. 7-31). Если имеется доста­точно большой дефицит места и все этапы последовательного уда­ления можно осуществить своевременно, при помощи этого мето­да может быть обеспечено полное закрытие промежутков и отно­сительно нормальное размещение зубов без использования каких-либо ортодонтических аппаратов (см. рис. 7-32). Однако такой по­ложительный результат встречается редко и рассчитывать на него нельзя. Даже при большом дефиците места подавляющему боль­шинству пациентов после последовательного удаления требуется лечение при помощи несъемной аппаратуры для обеспечения хо­рошего расположения зубов, правильного смыкания и параллель­ности корней.

В редких случаях у ребенка с хорошими скелетными пропорци­ями может наблюдаться смыкание моляров по II классу и серьезная скученность верхних резцов при отсутствии скученности нижних. Это происходит, безусловно, из-за мезиального сдвига верхних бо­ковых зубов. В данной ситуации может помочь модификация мето­дики последовательного удаления, проведенная только на верхнем зубном ряду¹⁹. У детей со скелетным челюстным соотношением класса II последовательное удаление не показано.

Рис. 7-32. Серия ортопантомограмм ребенка с серьезной скученностью, вылеченной посредством последовательного удаления. Обратите внима­ние на дистальное перемещение клыков на место удаленных первых премоляров.

Планирование ортодонтического лечения подростков (поздний смешанный и ранний постоянный прикус)

Ортодонтическое лечение традиционно проводится в раннем под­ростковом возрасте, незадолго после прорезывания постоянных зу­бов. Это время идеально для общего лечения скученности и непра­вильного расположения зубов, но для использования несъемных аппаратов, требуемых в этот период, необходимы специальные на­выки. Поэтому большая часть такого лечения производится специ­алистами-ортодонтами.

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: