Проблемы расположения зубов

Скученность и протрузия. Если в раннем постоянном прикусе наблюдается скученность, то сразу же может быть произведен точный пространственный анализ, без необходимости прогнозирова­ния размеров непрорезавшихся зубов. Однако для данной возраст­ной группы остается актуальной общая оценка пространства, кото­рая необходима для определения степени протрузии и скученности. Скученность и протрузия в период прикуса постоянных зубов вза­имодействуют точно так же, как и в период смешанного прикуса.

Значительная разница между смешанным и ранним постоян­ным прикусом состоит в том, что те простые приспособления, ис­пользуемые для решения проблем дефицита места в период сме­шанного прикуса, уже не эффективны после прорезывания посто­янных зубов. В зависимости от того, должны ли проблемы пациен­та в раннем постоянном прикусе быть исправлены посредством расширения зубных рядов или удаления отдельных зубов, для кор­рекции положения резцов необходима несъемная аппаратура на брекетах или ортодонтических кольцах. Съемные аппараты всех типов, а также лингвальные дуги и другие дуги из круглой прово­локи или частично несъемные аппараты могут эффективно ис­пользоваться только для наклона зубов. Если уже произошло пол­ное прорезывание постоянных зубов, то удовлетворительного ре­зультата без использования ортодонтического аппарата, способно­го изменить положение корня, достичь практически невозможно. Одного лишь наклона коронок зубов недостаточно. Если для полу­чения места проводится удаление зубов, для нормального закры­тия экстракционных промежутков требуется перемещение корней зубов.

За возможным исключением центральных резцов верхней челю­сти любые зубы могут быть выбраны для удаления с целью освобож­дения пространства для других зубов. Наибольшее количество про­странства, доступное для коррекции скученности, появляется при удалении первого премоляра, клыка или резца, так как скученность обычно наблюдается во фронтальном участке зубного ряда.

Если для удаления будут выбраны более дистально расположен­ные зубы, то неизбежна потеря большого количества пространства, так как моляры будут перемещаться вперед быстрее, чем клыки и премоляры дистально.

Таблица 7-І

Удаление	Коррекция скученности резцов	Ретракция резцов†	Мезиальное смещение моляров†
Макс.	Мин.	Макс.	Мин.
Центральный резец Боковой резец Клык
Первый премоляр Второй премоляр Первый моляр Второй моляр				—	—

Пространство, получаемое в результате разных удалений*

* Величины даны в мм.

†Сагиттальная плоскость в отсутствие скученности.

В таблице 7-1 приводятся данные о коли­честве пространства, доступном для коррекции скученности после удаления различных зубов. Следует помнить, что экстракционные промежутки могут использоваться как для исправления скученнос­ти, так и для ретракции выступающих вперед резцов. При изучении таблицы выясняется, что удаление первых премоляров предостав­ляет больше возможностей для типа закрытия промежутков (спере­ди назад или сзади вперед), что, безусловно, является причиной для наиболее частого удаления этих зубов. Меньше всего преимуществ имеет удаление вторых моляров. Основные вопросы лечения с уда­лением отдельных зубов более подробно описаны в главе 8.

Несоответствие размеров зубов. Данные анализа размеров зу­бов становятся доступными после прорезывания постоянных зубов. Несоответствие размеров зубов менее 1,5 мм обычно не играет боль­шой роли, но более значительные несоответствия приводят к анома­лиям, пути исправления которых должны быть заложены в плане ле­чения.

Существует пять возможных подходов²⁰:

1) компенсация не­большой разницы при помощи наклона резцов;

2) уменьшение ширины отдельных зубов при помощи межпроксимального сошлифовывания эмали (стриппинг);

3) увеличение ширины аномально ма­лого зуба или зубов посредством композитного материала или ко­ронки;

4) внесение изменений в план последовательного удаления зубов для компенсации несоответствия их размеров (например, уда­ление нижних вторых премоляров аномально большего размера вме­сто первых премоляров);

5) оставить небольшие промежутки на од­ном из зубных рядов, обычно дистально от боковых резцов.

Перед выбором одного из возможных планов важно опреде­лить, вызвано ли несоответствие отклонением в размерах одного из зубов или общим несоответствием размеров верхних и нижних зу­бов. Это можно осуществить при помощи анализа Болтона (см. гла­ву 6). Обычно виновниками аномалий размеров являются верхние боковые резцы, а затем — вторые премоляры, как верхние, так и нижние. Если причиной явились боковые резцы, методом выбо­ра будет их стриппинг или терапевтическое восстановление. Изме­нять ширину премоляров уже не так просто, здесь может потребо­ваться другое решение. Для проверки эффективности предложен­ного плана лечения часто необходима диагностическая перестанов­ка зубов (рис. 7-33), т.е. установка зубов после их срезания с моде­ли и модификации.

Рис. 7-33. Диагностический set-up для предварительной оценки эффективности планируемого лечения. У данного пациента с протрузией зубов и скученным положением нижних зубов при нормальном расположении верхних, а также с несоответствием размеров зубов из-за микродентии верхних резцов (А, В) диагностическая перестановка зубов показала, что нормальная окклюзия может быть достигнута при помощи экстракции одного нижнего резца и четырех первых премоляров (C-F). Обратите внимание, что последние моляры были оставлены на месте на моделях, чтобы была очевидна планируемая степень мезиального смещения боковых зубов.

Трансверсальные аномалии

Трансверсальные аномалии в период подросткового возраста, как и у более молодых пациентов, главным образом являются результа­том сужения верхнего зубного ряда. Необходимое расширение мо­жет осуществляться скелетным или зубоальвеолярным способом, в зависимости от анатомической природы аномалии. Основой ске­летного расширения верхней челюсти является открытие средин­ного небного шва посредством применения мощных усилий вдоль шва, стимулирующих формирование дополнительной кости в этой области. Это может привести к относительно быстрым (в течение нескольких дней) или более медленным (в течение нескольких не­дель) скелетным изменениям. Более подробно такая форма моди­фикации роста описана в главе 8.

Расширение верхнего зубного ряда также можно получить при помощи зубоальвеолярного расширения посредством несъемных или съемных аппаратов. Если для трансверсального расширения используется съемный аппарат, то крайне важной является его жесткая фиксация при помощи кламмеров. Расширение при помо­щи съемного аппарата с винтом будет осуществляться в основном за счет вестибулярного наклона зубов. Эти аппараты не являются идентичной заменой несъемным аппаратам для расширения. На­илучший контроль расширения обычно достигается посредством относительно гибкой лингвальной дуги.

 

Рис. 7-34. Перекрестная эластичная тяга от лингвальной поверхности зу­бов верхней челюсти к вестибулярной поверхности зубов нижней челюсти может быть использована для коррекции перекрестного смыкания отдель­ных зубов.

 

Перекрестное смыкание отдельных зубов или односторонняя асимметрия зубного ряда наилучшим образом могут быть исправле­ны при помощи перекрестных эластичных тяг (т.е. эластичных тяг от лингвальной стороны одного зубного ряда к щечной стороне другого) в аномальной области (рис. 7-34). При этом происходит взаимное пе­ремещение зубов навстречу друг другу. Дифференцированное одностороннее расширение верхнего зубного ряда может быть достигнуто посредством установки несъемного аппарата на нижний зубной ряд и использования перекрестных эластичных тяг от стабилизированных нижних зубов к свободным верхним зубам на аномальной стороне. Более подробно данная концепция усиления опорной части для диф­ференциального перемещения зубов описана в главе 10.

Истинные скелетные асимметрии в подростковом возрасте представляют собой проблему крайней сложности. Возможным ме­тодом устранения умеренной асимметрии может быть использова­ние гибридного функционального аппарата (см. главу 15), однако в таких случаях нередко требуется хирургическое вмешательство.

Сагиттальные аномалии

При лечении скелетных проблем в любой плоскости пространства предпочтение всегда отдается модификациям роста. Для большей эффективности лечение при помощи модификации роста должно начинаться до всплеска подросткового роста. Девочки созревают раньше, чем мальчики, и весьма вероятно, что во время прорезыва­ния постоянных зубов у девочек проводить эффективную модифи­кацию роста уже слишком поздно. Вторым методом коррекции са­гиттальных аномалий является их камуфляж посредством диффе­ренцированных перемещений верхних и нижних резцов. При серь­езных проблемах третьей возможностью является хирургическое перемещение челюстей. Эти возможности описаны в главе 8.

Иногда у пациента, который не имеет ни скелетных челюстных несоответствий, ни дефицита пространства, может наблюдаться избыточная сагиттальная щель в результате комбинации протрузии верхних резцов и ретрузии нижних. Такие случаи, к сожале­нию, довольно редки, и поэтому их называют «мечтой ортодонта». Практически любой аппарат в сочетании с эластичными тягами класса II или их эквивалентами способен исправить проблему по­добного рода.

Вертикальные аномалии

Основными вертикальными проблемами в подростковом пери­оде являются передний открытый прикус и глубокий прикус, которые обычно наблюдаются в комбинации с сагиттальными аномалиями. С взрослением ребенка становится все более и бо­лее вероятным, что аномалии в вертикальной плоскости, как и в сагиттальной, связаны со скелетными пропорциями, а не только со смещением зубов. К проблемам данной возрастной группы также относят серьезные проблемы прорезывания зу­бов.

Рис. 7-35. Передний открытый прикус у 13-летней девочки. Каждый па­циент с подобной степенью открытого прикуса использует язык для закры­тия вертикальной шели, и поэтому может считаться, что у них наблюдается инфантильный тип глотания. В данной возрастной группе привычка явля­ется маловероятной причиной аномалии открытого прикуса. Обратите вни­мание на признаки скелетной вертикальной дисплазии, включая крутой угол нижнечелюстной плоскости, заднюю ротацию передней части верхней челюсти и увеличение высоты нижней части лица.

 

Передний открытый прикус. Скелетными показателями пе­реднего открытого прикуса являются увеличенная высота лица и большой наклон нижнечелюстной плоскости, что отражает избы­точный вертикальный рост верхней челюсти и ротацию нижней, а также чрезмерная экструзия боковых зубов²¹. В дополнение к вер­тикальным проблемам у пациента, вероятнее всего, будет наблю­даться челюстное соотношение класса II из-за ротации нижней че­люсти назад и книзу. Описанное более подробно в главе 8 лечение посредством модификации роста основное внимание уделяет кон­тролю вертикального роста верхней челюсти и экструзии зубов на обоих зубных рядах.

Основной причиной переднего открытого прикуса у маленьких детей является привычка сосания или другие внешние воздействия. В период смешанного прикуса часто происходит самостоятельная коррекция открытого прикуса, обусловленного этими привычками, и здесь может помочь довольно простое лечение. Однако в под­ростковый период внешние причины переднего открытого прикуса уже не так важны, как скелетные факторы (рис. 7-35). У подростков уже довольно редко открытый прикус обусловлен одной лишь при­вычкой, и он вряд ли будет исправлен сам собой в этом возрасте после устранения вредной привычки.

В прошлом причиной открытого прикуса в данной возрастной группе считалось инфантильное глотание, и для коррекции анома­лии проводили обучение пациента нормальному глотанию. Однако современные исследования установили, что инфантильное глота­ние является в первую очередь приспособлением к открытому при­кусу, а не его причиной (см. главу 3). Поэтому миофункциональная терапия языка является неэффективной и не рекомендуется. Соот­ветствующая терапия модификации роста описывается в главе 8.

Глубокий прикус. Проблемы глубокого прикуса могут быть результатом ротации нижней челюсти вверх и вперед либо чрезмер­ного прорезывания нижних резцов. Избыточное прорезывание нижних резцов часто сопровождает аномалию окклюзии класса Il, поскольку при наличии сагиттальной щели нижние резцы прорезы­ваются до тех пор, пока не войдут в соприкосновение со слизистой оболочкой неба. Как часть ортодонтического лечения при помощи аппаратуры предусматривается коррекция экструзии нижних рез­цов посредством выравнивания окклюзионной кривой Шпее на нижней дуге. У пациента-подростка, у которого все еще происходит увеличение высоты лица, для обеспечения относительной интрузии достаточно просто предотвратить дальнейшее прорезывание ниж­них резцов при продолжающемся вертикальном росте (см. рис. 7-6). Здесь должна использоваться механика полных дуг. Однако при от­сутствии роста требуется абсолютная интрузия, и для этого должна использоваться техника сегментных дуг (см. рис. 7-1—7-4 и гла­вы 10, 15 и 20).

Коррекция скелетного глубокого прикуса требует ротации ниж­ней челюсти книзу, что увеличит угол нижнечелюстной плоскости и переднюю высоту лица. Необходимо учитывать, что у пациента с короткой передней частью лица и скелетным глубоким прикусом при этом может проявиться недоразвитее нижней челюсти. Поэто­му для исправления этих проблем применяется та же техника, что и для коррекции недоразвития нижней челюсти.

Аномалии прорезывания зубов. Невозможность прорезы­вания постоянных зубов приводит к серьезным ортодонтическим проблемам. Локализованная аномалия обычно возникает при от­клонении постоянного зуба от обычного маршрута прорезывания, что приводит к его ретенции (обычно клыка верхней челюсти) (рис. 7-36), или при травме, приводящей к анкилозу (обычно резец верхней челюсти) (рис. 7-37). Генерализованная аномалия обуслов­лена нарушением механизма прорезывания.

Ретенированные зубы. Ретенированный клык или другой зуб у пациента подросткового возраста обычно устанавливается в зуб­ной ряд посредством ортодонтического вытяжения после хирурги­ческого вмешательства²². У более взрослых пациентов увеличивает­ся риск анкилоза ретенированного зуба. Даже у подростков сущес­твует опасность того, что хирургическое обнажение зуба приведет к анкилозу.

При планировании лечения необходимо следовать трем основ­ным принципам: 1) прогноз должен быть основан на степени сме­шения и хирургической травме, необходимой для обнажения. Как правило, чем больше смещение и травма, тем хуже прогноз. В неко­торых случаях удаление ретенированного зуба и ортодонтическое закрытие промежутка или протезирование могут быть лучшим вы­ходом, чем героические попытки вытяжения зуба в зубной ряд; 2) в ходе хирургического обнажения лоскуты должны располагать­ся таким образом, чтобы зуб вытягивался в зубной ряд только через кератинизированную ткань, а не через альвеолярную слизистую оболочку; 3) перед попыткой вытяжения ретенированного зуба не­обходимо создать достаточное для него место в зубном ряду.

Рис. 7-36. Ретенированные верхние клыки: А — небольшое смещение с хорошим прогнозом, особенно если молочный клык будет удален немед­ленно; В — ретенция с минимальным смещением при недостатке простран­ства, хороший прогноз; С — серьезное смещение с плохим прогнозом орто-донтической коррекции.

Рис. 7-37. Анкилоз верхних резцов пос­ле травмы: А — в возрасте 11 лет; В — в воз­расте 13 лет. Обратите внимание на невоз­можность прорезывания верхнего левого центрального и бокового резцов. Сломан­ный правый центральный резец был вос­становлен.

При глубокой ретенции зуба возможным методом лечения мо­жет быть хирургическая трансплантация. Здесь подразумевается удаление ретенированного зуба, подготовка лунки в нужном месте дуги и реплантация зуба в правильное положение. За транспланта­цией часто следует внешняя резорбция корня, что является основ­ной причиной неудач этого метода. Около двух третей трансплан­тированных зубов функционируют 5 лет, и лишь около одной трети сохраняются до 10 лет²³. По возможности предпочтение отдается ортодонтическому вытяжению таких зубов.

Генерализованное непрорезывание. Задержка прорезывания нескольких зубов у подростка является угрожающим признаком. Если проблема состоит в механических помехах прорезывания (см. главу 4), то очевидным выходом является удаление помех и продол­жение ортодонтического лечения.

Рис. 7-38. Первичное непрорезьшание зубов во всех четырех квадрантах. А — цефалометрический снимок, де­монстрирующий ярко выраженную вертикальную дизокклюзию боковых зубов. В — панорамный снимок, де­монстрирующий невозможность прорезывания зубов несмотря на отсутствие очевидных механических помех. Из-за аномалии периодонтальной связки ортодонтическое перемещение поврежденных зубов невозможно.

Невозможность прорезывания, называемая первичным не­прорезыванием²⁴ (см. рис. 7-38), обусловлена нарушением рабо­ты самого механизма прорезывания (см. главу 3). К сожалению, зубы не только не могут прорезаться сами по себе, но и не отве­чают на ортодонтическое усилие и не могут быть вытянуты в зуб­ной ряд. Протезирование является единственным практическим решением данной проблемы. К счастью, такая ситуация встреча­ется редко.

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: