Суммируйте ключевые моменты, которые необходимо помнить при первичном собеседовании.

Следует соблюдать баланс между предоставлением пациенту возможности свободно рас­сказывать свою собственную историю и направлением фокуса беседы на темы, имеющие от­ношение к делу. Некоторым пациентам требуется руководство со стороны врача во избежа­ние потери времени на второстепенные темы. Другим может быть необходима твердая струк­тура, так как они испытывают трудности с организацией своих мыслей (возможно, вслед­ствие высокого уровня тревоги). Эмпатическое упоминание о тревоге пациента может умень­шить ее и, таким образом, привести к более открытому общению.

Некоторые рекомендации по собеседованию

• На начальном этапе первичного собеседования следуйте за ходом мыслей пациента.

• Структура собеседования должна помогать пациентам, испытывающим трудности с организацией
мыслей, или способствовать получению конкретных данных.

• Формулируйте вопросы таким образом, чтобы они побуждали человека к беседе (например, исполь­
зуйте общие, ненаводящие вопросы).

• Используйте слова пациента.

• Проявляйте внимание к ранним признакам утраты контроля над поведением (например, выдержива­
ние темпа беседы).

Глава 1. Начальное психиатрическое собеседование 23

• Выявляйте как сильные стороны пациента, так и проблемные области.

• Избегайте жаргонного или технического языка.

• Избегайте вопросов, начинающихся со слова «почему».

• Избегайте преждевременного разубеждения.

• Не позволяйте пациенту вести себя неподобающим образом (например, ломать или бросать предметы).

• Установите ограничения на любое угрожающее поведение и, при необходимости, вызывайте помощь.

16. Каких ловушек следует избегать при проведении первичного собеседования?

Избегайте жаргонных или технических терминов, за исключением необходимых и четко разъясненных. Пациент может использовать жаргон, например: «Я чувствовал себя парано­иком». Если пациент использует технический термин, спросите о его значении. Вы можете быть весьма удивлены интерпретацией пациента. Например, пациенты могут использовать термин «паранойя» по отношению к страху перед социальным неодобрением или пессимиз­му, направленному в будущее. Будьте также внимательны при собеседовании в отношении навешивания диагностического ярлыка на проблемы пациента. Данный ярлык может пугать и смущать пациента.

Вопросов, начинающихся со слова «почему», как правило, следует избегать. Пациент может не знать, почему он испытывает определенные переживания или чувства. Кроме того, он мо­жет ощущать себя неудобно и даже чувствовать себя тупым, если считает, что его ответы «не­правильные». Вопрос «почему» также косвенно подразумевает, что вы ожидаете от пациента быстрых объяснений. Пациент больше расскажет о корнях своих проблем и о том, как они отразились на его жизни в ходе собеседования и при последующих сессиях. Когда возникает искушение сказать «почему», перефразируйте вопрос так, чтобы он требовал более детально­го ответа. Альтернативные варианты включают: «Что случилось?» «Каким образом это про­изошло?» или «Что Вы думаете об этом?»

Избегайте преждевременного разубеждения. Когда пациент расстроен, что часто имеет ме­сто на первом собеседовании, у врача может возникать желание смягчить страх пациента, сказав: «Все будет прекрасно» или «Здесь нет ничего серьезного». Однако утешение является неподдельным лишь, когда врач: 1) изучил точную природу и степень проблем пациента и 2) уверен в том, что он говорит пациенту. Преждевременное утешение может усилить тре­вогу пациента, создавая ощущение, что клиницист переходит к выводам, не проведя полной оценки, или что он просто говорит то, что пациент хочет слышать. Это также оставляет па­циента наедине со страхами о том, что его дела плохи. Более того, преждевременное успоко­ение скорее закрывает обсуждение, чем побуждает к дальнейшему изучению проблемы. Бо­лее утешающим может оказаться вопрос о том, что сам пациент думает по данному поводу. Этот процесс (т.е. сам характер взаимодействия) утешает пациента больше, чем любая фраза, сказанная врачом.

Установите рамки поведения. Вследствие своих психических проблем, некоторые пациен­ты в процессе сессии могут утрачивать контроль. Хотя описанный здесь подход акцентиро­ван на том, чтобы позволить пациенту во многом направлять дискуссию, временами может требоваться установление ограничений на неподобающее поведение. Пациенты, которые возбуждаются и стремятся снять свою одежду или угрожают бросить какой-либо предмет, нуждаются в контроле. Эта задача чаще всего решается посредством объяснения повышен­ного возбуждения, его обсуждения, вопросов относительно источников расстройства и изло­жением пациенту границ приемлемого поведения. В редких случаях может потребоваться по­мощь со стороны (например, сотрудников охраны в отделении неотложной помощи), осо­бенно, если поведение прогрессирует; и врач, проводящий собеседование, чувствует опас­ность. Собеседование следует прервать до тех пор, пока поведение пациента не будет скорри-гировано для безопасного продолжения беседы.