Кто злоупотребляет опиоидами?

Лиц, злоупотребляющих опиоидами, иногда подразделяют на злоупотребляющих геро­ином и опиоидами, назначаемыми врачом («медицинские наркоманы»). В США примерно полмиллиона человек страдают героиновой зависимостью, но лишь 140 000 из них получа­ют поддерживающее лечение метадоном. В 1995 г. была зарегистрирована 141 000 новых наркоманов, большинство из них моложе 26 лет; в 1997 г. 2,1% выпускников высшей шко­лы указали на то, что принимали героин хотя бы 1 раз. Хотя большинство наркоманов про­должают применять героин в инъекционной форме, возрастает число случаев интраназаль-ного применения и курения. Причиной этому служит лучшая очистка героина и страх пе­ред возможностью передачи ВИЧ через иглу. Лекарственными препаратами, выдаваемыми по рецепту, часто злоупотребляют лица с наличием реальных или выдуманных болей, а так-

Глава 21. Расстройства, связанные с употреблением опиоидов 137

же работники сферы здравоохранения, имеющие доступ к препаратам посредством рецеп­тов или иных способов.

Опишите симптомы и признаки опиоидной интоксикации.

Вскоре после инъекции героина у пациента может развиться рвота вследствие активиза­ции хеморецепторной триггерной зоны продолговатого мозга; для героиновых наркоманов данная реакция зачастую означает «хороший» героин. Отмечаются ощущение седации, теп­лоты и эйфории («приход» и «кайф»), «клевки носом» наркомана с падением головы на грудь. Речь может быть невнятной, а внимание и память — нарушенными. Зрачки — в виде булавоч­ной головки. Пациент может быть покрыт расчесами; это объясняется зудом вследствие вы­свобождения гистамина. В результате периферической вазодилатации и гипотонии может возникать ощущение теплоты. Развивающееся угнетение дыхания и подавление кашлевого рефлекса обусловлены центральными механизмами.

Какие прочие явления наблюдаются при приеме опиоидов?

Часто отмечается анальгезия вследствие угнетения восприятия и реакции на боль; в экс­перименте было показано, что толерантность к анальгетическому действию опиоидов разви­вается в течение 48—72 ч. Следствием хронического приема опиоидов могут быть запор, по­тливость и снижение либидо, но данных, подтверждающих повреждение органов при дли­тельном приеме опиоидов, не существует. При хроническом приеме опиоидов могут развить­ся нарушения нейроэндокринной системы, но было показано, что функция нейроэндокрин-ной и иммунной систем нормализуется на фоне поддерживающей терапии метадоном. Со­кращение гладкой мускулатуры может вызвать задержку мочи и желчные колики.

Высокие дозы меперидина и пропоксифена вызывают эффект, подобный действию стиму­ляторов, который может включать судорожные припадки и расширение зрачков; подобное дей­ствие, вероятно, обусловлено воздействием норметаболитов. Применение меперидина на фоне приема ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО) может вызвать гипертонический криз.

Что такое толерантность к опиоидам?

Толерантность к эйфории, седации, угнетению дыхания, рвоте и анальгезии появляется при регулярном использовании опиоидов, после чего для достижения подобного эффекта необходимо увеличение дозы; при этом в отношении запора и миоза толерантность отсут­ствует или выражена в малой степени. Исключением являются пациенты, находящиеся на поддерживающей терапии метадоном, у которых не развивается толерантность к длительно принимаемым дозам, а также многие пациенты с хронической болью злокачественного или иного генеза, у которых анальгетический эффект сохраняется без развития толерантности. С течением времени у пациентов может развиться толерантность к крайне высоким дозам опиоидов, способных вызвать смерть у пациентов без толерантности.

Как и при приеме алкоголя, толерантность быстро исчезает при абстиненции, но быстро нарастает при повторном введении вещества, достигая уровня предшествующей толерантно­сти в течение дней, по сравнению с годами, потребовавшимися для ее развития.

Что происходит при передозировке опиоидов?

Основное проявление передозировки - угнетение дыхания, являющееся основной при­чиной смерти. У пациентов обычно возникают кома, цианоз и гипотония с точечными зрач­ками (хотя зрачки могут быть и расширены вследствие гипоксии). При передозировке геро­ина часто отмечается отек легких, а при передозировке меперидина — судорожные припадки.