Каким образом врач должен спрашивать о проблемах, связанных с алкоголем и наркотиками?

Большинство пациентов, имеющих проблемы, связанные с алкоголем или наркотиками, боятся негативной реакции своего врача, если они расскажут правду. Начинайте задавать во­просы относительно табака, алкоголя и марихуаны между делом в неосуждающей манере. Врач должен спрашивать о том, как много пациент выпивает (а не просто «да» или «нет»), вы­падают ли у него из памяти эпизоды, водит ли он машину в нетрезвом виде, а также о том, не думает ли пациент, что он пьет больше, чем допустимо. Сходные вопросы следует задавать от­носительно каждой группы препаратов, включая предписанные врачом.

В системе первичной медицинской помощи полезны некоторые скрининговые опросни­ки. Мичиганский скрининговый тест алкоголизма (The Michigan Alcohol Screening Test — MAST) содержит 25 вопросов, на которые отвечает пациент, но он может оказаться слишком длинным для применения в системе первичной медицинской помощи. Для сбора анамнеза легче использовать опросник CAGE, содержащий четыре вопроса:

1. Пытались ли Вы сократить (Cut) количество принимаемого алкоголя?

2. Испытываете ли Вы раздражение (Annoyed), когда кто-либо критикует Вас за пьянство?

3. Испытываете ли Вы чувство вины (Guilty) в отношении своих выпивок?

4. Приходилось ли Вам начинать утро с приема алкоголя для «опохмелки» (Eye-opener)?

Два или более положительных ответа с высокой чувствительностью и специфичностью под­тверждают наличие проблем, связанных с алкоголем. Врач может заменить или добавить в тест слово «наркотик» для получения сходного скрининга проблем, связанных с наркотиками.

4. Какова взаимосвязь между расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивны­
ми веществами, и психическими заболеваниями?

Двойной диагноз расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веще­ствами, и психического заболевания представляет собой сложную проблему. При первичном расстройстве, связанном со злоупотреблением психоактивными веществами, их хронический прием может вызвать появление психиатрических симптомов; например, психоз вследствие приема психостимуляторов или галлюциногенов или депрессию вследствие алкогольной за­висимости. Если расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными вещества­ми, вторично по отношению к психическому заболеванию, пациент может пытаться зани­маться самолечением; например, алкоголь может использоваться для облегчения тревоги или уменьшения маниакальных симптомов. Помимо этого, у пациента могут отмечаться синдро­мы расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, и больших психических заболеваний, независимые друг от друга.

Диагноз коморбидного психического заболевания и расстройства, связанного со злоупо­треблением психоактивными веществами, является значимым, а зафиксированная распро­страненность может зависеть от наблюдаемой популяции. В общей популяции 27% людей в течение жизни ставится диагноз расстройства, связанного со злоупотреблением психоак­тивными веществами или зависимости. С другой стороны, примерно у половины пациентов с шизофренией имеется расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными ве­ществами, а среди пациентов с антисоциальным расстройством личности диагноз расстрой­ства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами или зависимости, обна­руживается в 84% случаев. Данные расстройства наблюдаются у 24% пациентов с тревожны-

Глава 19. Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ 129

ми расстройствами и у 32% пациентов с аффективными расстройствами; среди пациентов, страдающих биполярным расстройством, распространенность расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, составляет 56%. Кроме того, коморбидное расстройство вследствие употребления психоактивных веществ наблюдается примерно у 90% заключенных, страдающих шизофренией, биполярным расстройством или антисоциальным расстройством личности. Около 50% пациентов, направленных в государственные психиат­рические больницы, и 40—50% пациентов, госпитализированных по поводу соматического заболевания, страдают коморбидным расстройством вследствие употребления психоактив­ных веществ или зависимостью.

Прежде чем ставить диагноз психического заболевания, следует выждать 2—3 нед. после начала абстиненции; зачастую симптомы депрессии, тревоги или психоза за это время исче­зают. Однако у тех пациентов, в анамнезе которых имеется психическое заболевание, начав­шееся еще до появления расстройства вследствие употребления психоактивных веществ или во время абстиненции, лечение следует начинать незамедлительно.

Помогает ли лечение?

Да, но ни один из видов терапии не является эффективным у всех пациентов. Некоторые пациенты прекращают прием алкоголя, не проходя специфического курса лечения или после незначительных вмешательств, таких как совет их врача. Многие типы терапевтических под­ходов обсуждаются в последующих главах применительно к конкретным веществам. Как пра­вило, расстройство вследствие употребления психоактивных веществ является хроническим и рецидивирующим; цель лечения состоит в сокращении частоты и продолжительности реци­дивов, а также заболеваемости и смертности. Так же как и при хронических заболеваниях, та­ких как гипертензия или диабет, целью является скорее управление заболеванием, чем лечение.

Первоочередной задачей должно быть прекращение приема психоактивных веществ. В ран­них фазах лечения пациент нуждается во внешнем контроле, например, контроле за содер­жанием препарата в моче и выдыхаемом воздухе, поведенческих ограничениях, а также во­влечении членов семьи или работодателя в процесс помощи пациенту. Как только пациент воздерживается от приема, все усилия сосредоточиваются на предотвращении рецидива (снижение доступности вещества, выявление стимулов, которые могут запустить желание принять вещество, понимание чувств пациента и разработка копинг-ответов, а также улуч­шение социальных навыков). Частота рецидива высока в первый год лечения, но, если пери­од абстиненции дольше, вероятность рецидива снижается. Продолжающееся лечение долж­но включать биопсихосоциальную модель, в которой охвачены как проблемы, связанные с соматическим и психическим здоровьем, так и проблемы, связанные с браком, профессио­нальной сферой, законом, финансами и социальной деятельностью. При любом расстрой­стве вследствие употребления психоактивных веществ худший прогноз связан с безработи­цей, отсутствием системы социальной поддержки и наличием психопатологии, особенно ан­тисоциального расстройства личности.